Показания за стеноза на бъбречна артерия за реваскуларизация - Swiss Medical Review
обобщение
Стенозата на бъбречната артерия (RAS) често се свързва с дифузно атеросклеротично заболяване и в резултат на това повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Броят на реваскуларизациите на бъбречните артерии се е увеличил драстично през последните години. Но успехите, отчетени от тази процедура, в сравнение с медицинското лечение изглеждат скромни както при контролиране на кръвното налягане, така и при прогресиране на бъбречната недостатъчност. Откриването на SAR не винаги представлява индикация за реваскуларизация. Трябва да се вземат предвид няколко критерия, включително местоположението на стенозата, нейното хемодинамично въздействие, бъбречната функция, тежестта на артериалната хипертония и лекотата, с която антихипертензивното лечение успява да нормализира артериалното налягане.
Въведение
Стенозата на бъбречната артерия (RAS) се нарежда на високо място сред вторичните причини за високо кръвно налягане (хипертония). При възрастни RAS най-често се свързва с дифузно атероматозно заболяване: артериопатия на долните крайници, коронарна артериална болест, каротидна стеноза. 1 Той е класически противоположен на стенозата, свързана с фибромускулна дисплазия, засягаща млади възрастни. В 90% от случаите локализацията на атеросклеротична ТОР зависи от устната кухина и проксималната трета на бъбречната артерия. 1 Резултатите от многобройни проучвания след реваскуларизация на стенозата показват малка полза както за прогресията на бъбречната недостатъчност, така и за контрола на хипертонията, докато броят на реваскуларизациите непрекъснато се увеличава. В тази статия ще се опитаме да дефинираме стратегии за оценка на потенциалната полза от реваскуларизацията на атеросклеротичен SAR. Няма да обсъждаме случая на RAS при фибромускулна дисплазия, често срещана при млади жени, чието лечение по избор е реваскуларизация.
Епидемиология
Многобройни проучвания подчертават тясната връзка между развитието на атеросклеротичен RAS и сърдечно-съдовия риск. RAS често се свързва с тютюнопушене, хипертония, диабет, дислипидемия и хронично бъбречно заболяване. 2 Разпространението на SAR варира в зависимост от серията и според наблюдаваната популация: при поредица от аутопсии тя е била 25-35% при тези над 60 години и 40-60% при тези над 75 години. 3 В проспективно проучване на 102 пациенти, разпространението на SAR е 15% сред тези с множество места на атеросклероза. 4 И обратно, при RAS атеросклеротично заболяване, засягащо други органи, е налице в приблизително 85% от случаите. 5,6 В проучване на 3987 пациенти, претърпели аортография след коронарография, четиригодишната преживяемост е 89% за RAS с диаметър под 75% и 57% за стеноза е по-строга. 7 Двустранните стриктури са имали четиригодишна преживяемост от 47% срещу 59% при едностранна стриктура.
Физиологични напомняния
Клинични елементи за изследване на реноваскуларна хипертония
Еволюция на атероматозна стеноза на бъбречната артерия
Реваскуларизация на стеноза на бъбречната артерия, реална полза ?
Според оценка на Центъра за услуга Medicaid и Medicare (CMMS) показанието за реваскуларизация на бъбречната артерия се е увеличило с 62%, от 13 380 на 21 600 интервенции между 1996 и 2000 г. 17 Това увеличение се дължи главно на реваскуларизации чрез ендолуминална дилатация с поставянето на ендоваскуларен стент. От друга страна, броят на хирургичните реваскуларизации драстично е спаднал. Увеличението на броя на реваскуларизациите е свързано в Северна Америка с тяхното завършване по време на сърдечната катетеризация. 6 Независимо от това, като се има предвид липсата на полза от контрола на кръвното налягане или прогресията на бъбречната недостатъчност в сравнение с медицинското лечение, 18 реваскуларизацията на RAS от първа линия е противоречива, до степен, че американците CMMS сега преминават към по-критичен анализ на възстановяването на тази индикация. Това отношение се подкрепя от наличието на усложнения, свързани с процедурите за реваскуларизация (Таблица 2). 19.
Усложнения, свързани с процедурата за ендолуминална реваскуларизация
В момента има три проспективни рандомизирани проучвания 20-22 срещу приблизително 25 нерандомизирани проучвания, проведени в единични центрове, 23,24 трудно сравними помежду си поради различия, свързани с характеристиките на субектите, дефиницията на тежестта на ARS, процедурите за реваскуларизация, резултатите и продължителността на проследяването. Още по-трудно е да се направи съответна оценка на последствията от ендоваскуларна или хирургична реваскуларизация. Някои поредици, отнасящи се до успеха на реваскуларизацията при напреднала бъбречна недостатъчност (RI), са много песимистични и описват прогресия до терминална CRF от порядъка на 35%, въпреки реваскуларизацията.
Какъв е приносът на рандомизираните проучвания? В проучването DRASTIC 106 пациенти с хипертония, свързана с SAR над 50% и креатинемия под 200 µxmol/l, са рандомизирани за медицинско лечение или за ангиопластика със или без стент. 22 За да бъдат включени, пациентите трябва да имат диастолично кръвно налягане над 95 mmHg при лечение с две антихипертензивни лекарства, включително или не блокер на ренин-ангиотензиновата система, или ако плазмената креатинемия се е увеличила с повече от 20 µxmol/1 при приложение на блокер на ренин-ангиотензиновата система. Не се предлага процедура за насърчаване на диета с ниско съдържание на сол или отказване от тютюнопушенето. На дванадесет месеца не е установена разлика между двете групи, нито в кръвното налягане, нито в бъбречната функция. Независимо от това, трябва да се отбележи, че е имало значително прехвърляне на субекти от групата, лекувана само с медикаментозно лечение, към тази, лекувана с ангиопластика, това се дължи на влошаване на бъбречната функция или хипертония (22 от 50 субекта). Следователно резултатите бяха трудни за тълкуване.