Показания за спленектомия

Установяване на терапевтични, диагностични и тактически показания за спленектомия

спленектомия

Показания за лапароскопска спленектомия

Показания за частична спленектомия

I. Определение за спленектомия

II. Абсолютна и относителна терапевтична спленектомия

III. Диагностична спленектомия

V. Лапароскопска спленектомия

Аз. Определение за спленектомия

Спленектомията е пълната аблация на далачната тъкан, включително далака и допълнителния далак. Индикацията за спленектомия се дава от морфологичните и функционални промени на далака, свързани с патологичния контекст.

II. Терапевтична спленектомия включва аспекти на патологията на далака, които изискват нейното отстраняване, за да се предотврати и елиминира рискът от екзитус. Показанията за терапевтична спленектомия са:

кръвоизливи в далака . Това от своя страна може да се случи в редица ситуации:

а. Непоправими гръбначни наранявания. Това включва лезия на далака, която не може да бъде хирургично разрешена, поради важния интерес на паренхима на далака, както и неговата васкуларизация. Скалата за нараняване на органи класифицира лезиите на далака, както следва:

- степен I е свързана с субкапсуларен хематом

- степен II включва субкапсуларен хематом, съответстващ на процент от 10-50% от повърхността на далака, или интрапаренхимен хематом

- степен III съответства на субкапсуларен хематом> 50% от повърхността на далака или на интрапаренхимен хематом> 5 cm в диаметър или разкъсване> 3 cm вътре в паренхима или засягане на трабекуларните съдове;

- степен IV е свързана с разкъсване на сегментни или хиларни съдове, което води до голяма деваскуларизация, над 25% от далака;

- степен V съответства на пълното разкъсване на далака (експлозия на далака). Терапевтичната спленектомия е показана в III, IV и V степен.

б. Разкъсване на аневризми на съдове на далака в хълма. Етиологично можем да споменем атеросклероза, дегенерация на околната среда, травми, фактори, които модифицират артериалната стена. Началото на аневризмална руптура може да се прояви чрез периануристичен кръвоизлив или в омалната бурса. Разкъсването на аневризмата може да се усложни от появата на инфаркт на далака, дължащ се на микроемболи, произхождащи от аневризмата.

в. Разкъсване на стомашни и/или езофагеални варици поради обструкции на далачна вена. Етиологията на варикозите на стомаха и/или хранопровода може да бъде представена от панкреатит, псевдокисти, тумори, микози, ретроперитонеални тумори, травми, аномалии на далачната вена. От физиопатологична гледна точка, появата на портална хипертония на територията на далачната вена води до гастроезофагеални варици. Ключовите диагностични елементи на гастроезофагеалните варици и порталната хипертония са: спленомегалия, нормален черен дроб. Параклинично тези гастроезофагеални варици могат да бъдат подчертани чрез ултразвук, селективна целиакия ангиография, спленопортография или ендоскопия на горната част на храносмилателната система.

2. Тежък хиперспленизъм. Хиперспленизмът е синдром, който свързва спленомегалията с моно, би или периферна кръвна панцитопения и хиперактивност на костния мозък. Терапевтичната спленектомия е показана при хиперспленизъм, ако е изпълнено едно от следните условия:

а. Унищожаването на кръвни елементи е предимно далачно;

б. Хиперспленизмът не е устойчив на имуносупресивна терапия;

в. асоциирана портална хипертония;

г. Той е постоянен след изпълнение на оранжевия звук в приблизително 15% от случаите.

Съществуват редица хематологични заболявания, които могат да бъдат свързани с хиперспленизъм. В зависимост от началото си хиперспленизмът се разделя на първичен хиперспленизъм и вторичен хиперспленизъм.

Първичен хиперспленизъм се проявява при имунна тромбоцитопенична пурпура, вродена хемолитична анемия, идиопатична имунна хемолитична анемия, първична далачна неутропения и първична далачна панцитопения.

Вторичен хиперспленизъм. Характерно е за следните състояния: портална хипертония, паразитни заболявания като малария или кала-азар, хронични бактериални инфекции като туберкулоза или луес, лимфоми, хронични левкемии, ревматоиден артрит (синдром на Фелти), системен лупус еритематозус, натрупване (болест на Гоше) - ретикулосаркоми.

3. Лезии на тумор на слезката. Тези съществуващи образувания на далак често включват терапевтична спленектомия. Те могат да бъдат разделени на две категории:

а. кисти, които могат да бъдат паразитни (хидатидна киста) или непаразитни, които от своя страна са първични, т.е. вродени и неопластични, и вторични, които могат да бъдат посттравматични, дегенеративни или възпалителни - абсцеси.

б. тумори - те са разделени в две категории: доброкачествени - като дезембриоплазия, съдови тумори или други видове тумори - липома, миома и злокачествени тумори като хемангиосарком, лимфосарком, ретикулосарком или злокачествен тератом.

4. Инфаркти на слезката. Изисква терапевтична спленектомия, поради болката и възможната съдова тромбоза, свързана с нея. В резултат на това се изисква показанието за терапевтична спленектомия поради постоянството на болка, усложнения, първични или вторични инфекции или образуването на псевдокиста. Етиологията на инфаркта на далака може да бъде: емболия, блокиране на кръвообращението на далака при системни заболявания, като сърповидно-клетъчна анемия, хронична миелоидна левкемия. Клиничната картина на инфаркта на далака включва болка в левия хипохондриум, гадене, повръщане и болезнена спленомегалия. Параклиничните изследвания, които играят роля при диагностицирането, са: ултразвук, компютърна томография, която може да разкрие хиподензна област и селективна ангиография на артерията на далака, която показва аваскуларна област.

5. Инфекции на далака. Терапевтичната спленектомия има индикации при наличие на абсцеси на далака или хронични инфекции.

6. Гигантска спленомегалия със компресионни синдроми на храносмилателния тракт, причиняваща дискомфорт или чревна обструкция.

И накрая, терапевтичната спленектомия, съответно нейните показания, могат да бъдат систематизирани по този начин в:

- абсолютни жизнени показания, напр. травма на далака, абсцес на далака със септичен синдром, руптурирани аневризми, инфаркт на далака, запушване на червата и тромбоза на далачна вена с разкъсани гастроезофагеални варици

- абсолютни избираеми показания са наследствена сфероцитоза, имунна тромбоцитопенична пурпура, хистатидна киста на далака, както и далачни, доброкачествени или злокачествени тумори.

- Относителните показания за терапевтична спленекомия включват: автоимунна хемолитична анемия, неутропения на далака, синдром на Фелти, миелоидна метаплазия, болест на Гоше, неусложнени аневризми, метастатични тумори на далака.

III. Диагностична спленектомия. Показанията за тази процедура включват:

1. тумори на далака с неуточнена етиология;

2. Лимфоми на Ходжкин етап 1а - 2б;

Тези три елемента са непредставителни и показват, че диагностичната лапароскопия има специална роля за намаляване на терапевтичните показания за диагностична спленектомия.

IV. Тактическата спленектомия е отстраняването на далака за завършване на определена операция. Може да е необходимо, но трябва да се избягва, тъй като влияе негативно на следоперативната заболеваемост. Той обаче може да има следните индикации:

1. в общата панкреатектомия или в частта от лявата панкреатектомия, която също свързва спленектомията;

3. за постигане на сплено-бъбречен звук;

4. при процедурата за езофагопластика тип Дан Гаврилиу, при която е необходима спленектомия, за да се създаде стомашна сонда от голямата кривина, която трябва да се издигне на ниво на шийката на матката;

5. понякога при лява хемиколектомия;

6. понякога при лява нефректомия.

V. Лапароскопска спленектомия може да има следните индикации:

4. доброкачествени тумори на далака;

5. Лимфом на Ходжкин за стадиране.

Класическата спленектомия се предпочита, в случай на тежки травми на далака, при злокачествени тумори на далака, при голяма спленомегалия, над 20 cm или при наличие на абсцеси на далака.

VI. Частична спленектомия. Тази операция е често срещана процедура, поради познаването на сегментацията на далака, свързана с напредъка в хирургичната техника, в смисъл на използване на хемостатични лепила като хирургическа или тахокома и специални хирургически инструменти като телбод. Частичната спленектомия е предпочитана при деца и млади хора и също така избягва усложненията на постспленектомията, т.е. рецидивиращи инфекции с пневмококи, хемофилус инфлуенце и гонококи. Индикациите за частична спленектомия са:

1. хемостаза при травми с частична девитализация на далака;

2. аблация на локализирани лезии на далака, като непаразитни кисти, псевдокиста, хидатидна киста, доброкачествени солидни тумори, полярни инфаркти или полярен абсцес;

3. намаляване на обема на далака при болест на Гоше, при деца при тежък хиперспленизъм, при деца при миелофиброза или шистозомоза;

4. диагнози за установяване наличието или опровергаването на ходжкинов лимфом, тумори с неуточнена причина и изолирана спленомегалия.