Показания и противопоказания за вагинално раждане след цезарово сечение

Показания и противопоказания за вагинално раждане след кесарево сечение

Първо публикувано: 18 декември 2017 г.

показания

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Gine.18.4.2017.1323

Резюме

През последните години методът на раждане е представен в голяма степен чрез кесарево сечение. С-разрезите са почти правило за пациенти с предходно С-разрез в медицинската им история, независимо от посочената причина. Настоящият европейски консенсус, издаден след проучването на многобройни систематични оценки на доказателствата, обяви възможността за вагинално раждане след секцио, като жизнеспособна алтернатива в случай на еднократно, преждевременно раждане, с плода в главна представяне, с предшественици на сегментарна хистеротомия - хистерорафия като единично хирургично събитие, със или без предишни вагинални раждания. Вагиналното раждане след секцио е противопоказано при бременности с предишни руптури на матката, както и при такива с абсолютни противопоказания, като плацента praevia, които се прилагат независимо от наличието или отсъствието на белези на матката. Ако на пациента се обяснят рисковете и ползите от вагинално раждане след кесарево сечение и ако тя изрази това желание, ние вярваме, че тази нова тенденция е практически приемлива.

Обобщение

През последните години начинът на раждане е представен чрез цезарово сечение в много висок процент. Цезаровото сечение е почти правило при бременни жени, които имат анамнеза за раждане със секцио, независимо от индикацията, за която е извършено. Настоящият европейски консенсус, издаден след проучване на няколко систематични оценки, основани на доказателства, посочва възможността за вагинално раждане след цезарово сечение като алтернатива на единична, доносена бременност с плода в черепно предлежание, с история на хистеротомия - сегментарна хистерография, като единично хирургично събитие, със или без предишни вагинални раждания. Вагиналното раждане след цезарово сечение е противопоказано при бременни жени с предшестващи руптури на матката и такива с абсолютни противопоказания, като вмъкване на плацентата praevia, което се прилага независимо от наличието или отсъствието на белег на матката. Ако ползите и рисковете от вагинално раждане след цезарово сечение бъдат обяснени на бременната жена и тя изрази желанието си, ние вярваме, че тази нова тенденция е практически приемлива.

Понастоящем отпуснатите показания за цезарово сечение в контекста на определени социални обстоятелства са довели до увеличен процент на тази хирургична процедура за прекратяване на раждането. В повечето болници по света цезаровото сечение е почти правило при бременни жени, които имат анамнеза за цезарово сечение, независимо от индикацията, за която е извършено. Понастоящем има множество дискусии относно определянето на приемлива раждаемост чрез цезарово сечение. Световната раждаемост чрез цезарово сечение през 2013 г. в световен мащаб (1) варира от 15,6% (Холандия) до 50,4% (Турция). В Румъния раждаемостта чрез цезарово сечение е 30,4% (2) през 2013 г. и 39,8% през 2014 г. в държавните болници (3) и 70% в частния сектор (4) .

Планирането на вагинално раждане след предишно цезарово сечение в сравнение с раждането чрез цезарово сечение е стар дебат, който продължава и днес. Ако ползите и рисковете от вагинално раждане след цезарово сечение се обяснят на бременната жена и тя изрази това желание, ние считаме, че тази нова тенденция е приемлива от практическа гледна точка.

Основната грижа в графика за проследяване и развитие на вагинално раждане след раждане чрез цезарово сечение е предотвратяването на руптура/дехисценция на маточния белег, като по този начин се изисква добро антенатално консултиране и клинични и параклинични етапи на оценка, така че процесът на вземане на решение. по отношение на терапевтичното поведение да бъде много коректно, двустранно и да води до внимателен подбор на случаи.

Според консенсус на Кралския колеж по акушерство и гинекология (5), издаден след проучване на няколко систематични оценки, основани на доказателства (6-8), и клиничните насоки на Американския колеж по акушерство и гинекология (6,9,10), планиране вагинално раждане след цезарово сечение е възможно и може да бъде осъществима алтернатива при единична бременност от 37-40 седмици аменорея, в черепно предлежание, с анамнеза за хистеротомия-сегментна хистерография като единично хирургично събитие, със или без предишни вагинални раждания.

Вариантът за вагинално раждане при бременна жена с анамнеза за цезарово сечение трябва да бъде внимателно преценен. Решението се препоръчва да се вземе само след задълбочена пренатална консултация, след стриктно документиране на случая, с получаване на информация, свързана със съществуването на интраоперативни случаи на шев на долния сегмент по време на цезарово сечение, завършено от съвместен процес на вземане на решение бременна - акушер и само след подписване на информираното съгласие. Във всички случаи консултирането при избора на път за раждане трябва да се извършва от акушер-гинеколога, който наблюдава бременността и ще подпомага бременната жена в раждането.

Индикативното планиране на вагинално раждане е оптимално да се извърши след фетална морфологична ехография от втория триместър (18-22 седмици на аменорея), като по този начин ще бъдат изключени структурни аномалии на плода и анормални плацентарни вмъквания. В повечето случаи окончателното решение за това как да се роди трябва да се вземе предвид на 36 седмица аменорея. Бременната жена ще бъде информирана, че при наличие на свързано с бременността състояние на майката или плода, като макрозомия на плода, вътрематочно ограничаване на растежа, хипертония, предизвикана от бременност, тазово предлежание или хронологично остаряла бременност, раждането няма да стане вагинално, но ще изпълнява чрез цезарово сечение (11) .

Противопоказания за вагинално раждане след цезарово сечение

Противопоказанията за такъв подход са:

1. История на руптура на матката. Вагинално раждане след цезарово сечение е противопоказано при бременни жени с предишни руптури на матката, независимо от местоположението и силата на маточния белег, оценени ултразвуково.

При жени с маточни белези от сложен и труден преден шев или при бременни жени със свързани рискови фактори, които увеличават риска от руптура на матката и които могат да доведат до хиостектомия на хемостаза или смърт, трябва да се внимава при консултиране. за всеки отделен случай от опитен акушер с достъп до технически подробности за предишна операция на матката (5) .

Въз основа на данни от наблюдения (12-14), жените с анамнеза за руптура на матката имат повишен риск от повторение на това усложнение по време на раждането и поради това се считат за абсолютно противопоказание за вагинално раждане.

Рисковите фактори за руптура на матката са:

  • краткият интервал, по-малък от 12 месеца, между двете раждания;
  • бременността е превишена хронологично;
  • възраст на майката над 40 години;
  • затлъстяване при майките;
  • нисък резултат на Бишоп;
  • фетална макрозомия;
  • намаляване на дебелината на маточния белег на нивото на долния сегмент, оценено ултразвуково.

2. Вид на предходен разрез на матката. Въз основа на научно обосновани изследвания (15,16), безопасността на вагиналното раждане не може да бъде гарантирана в случай на предни маточни разрези при обърнати "T" или "J", вертикални маточни разрези или значително случайно удължаване на хистеротомията по време на цезарово сечение. Следователно, тези видове маточни разрези са абсолютни противопоказания за вагинално раждане поради повишения риск от руптура на матката.

3. Placenta praevia. Плацентата praevia е абсолютно противопоказание за вагинално раждане след цезарово сечение (17). Литературата показва, че пациентите, които са имали едно, две или три предишни раждания с цезарово сечение, имат 1%, 1,7% и 2,8% по-висок риск от вмъкване на плацентарна превия през настоящата бременност (6, 18). Акретата на плацентата се открива в 11-14% от случаите на плацента praevia и белези на матката и в 23-40% от случаите с плацента praevia и двойно белези на матката. Точните причини за нарастване на плацентарното вмъкване са неизвестни. Нарастването на плацентата се свързва с броя на ражданията чрез цезарово сечение, като плацентата се поставя в сегментната област на предишните хистеротомии. Това е тежко акушерско усложнение, честотата на което се увеличава поради големия брой бременни жени, които избират да раждат чрез цезарово сечение.

Следователно пороците на вмъкване и местоположение на плацентата често са следствие от операция на матката, включително цезарово сечение и също абсолютно противопоказание за вагинално раждане при тези обстоятелства. Полезно е при вторична бременност с анамнеза за цезарово сечение, които не са завършили семейното планиране, да бъдете посъветвани да преживеете вагинално раждане, за разлика от опцията за раждане чрез планово цезарово сечение, тъй като две операции на матката допълнително ще увеличат риска от локализация и ненормална плацентарна фиксация, а също и руптура на матката при бъдеща бременност.

Вероятността за успех на вагинално раждане при бременни жени с белези или двойно белези на матката е индивидуална и се увеличава при многородени жени, които също имат анамнеза за вагинално раждане. При последната предсказуемостта на вагинално раждане е висока, 85-90% (19-22), с риск от руптура на матката от 1 до 200 (0,5% при раждането).

Бременните жени трябва да бъдат информирани за възможността от неуспех на планираното вагинално раждане, като се прекрати чрез спешно цезарово сечение. По този начин, вагинално раждане при бременни жени с анамнеза за цезарово сечение трябва да се извършва в болница с медицински вериги, извършени в съответствие със строгостта, наложена от съвременната практика, позволяваща бърз достъп до операционната зала при реална спешност.

Фактори за предвидимост и планиране на вагинално раждане след цезарово сечение

Metz et al. (23) установи оценка, която количествено определя пет параметъра за предсказуемост на вагинално раждане след цезарово сечение:

  1. Резултат на Bishop
  2. Възраст на майката
  3. Индикацията, за която е извършено раждането от предишното цезарово сечение
  4. Индекс на телесна маса (ИТМ)
  5. Съществуването или не на предишно вагинално раждане

Колкото по-висок е успехът на вагиналното раждане, толкова по-висок е резултатът.

Индуцираният труд, липса на анамнеза за вагинално раждане, ИТМ по-голям от 30, дистоция на динамиката или дилатация като индикация за предишно цезарово сечение са фактори за повишен риск от вагинално раждане (24,25) .

Longiline бременни жени, възраст на майката под 40 години, ИТМ по-малко от 30, гестационна възраст под 40 седмици, тегло на плода, оценено под 4000 g (или по-малко от теглото при раждане на новороденото, извлечено чрез цезарово сечение в историята) (18 ) са предиктори за вагинален успех при раждане (19,22,26) .

Стратегията за насърчаване на вагинално раждане след цезарово сечение може да бъде подходяща политика в областта на общественото здраве, полезна както за пациента, като ограничава времето на хоспитализация и следоперативни усложнения, така и за новороденото, като намалява риска от ятрогенна недоносеност и последващи усложнения. От икономическа гледна точка ограничаването на броя на цезаровите операции би довело до по-ниски разходи за хоспитализация на тези бременни жени.