Подводни камъни за скоростта на гломерулна филтрация

Галле, януари

Налични са различни формули за сближаване за оценка на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), които се развиват непрекъснато.

В миналото единственото измерване на серумния креатинин за оценка на бъбречната функция има значителни ограничения на практика. С намаляването на мускулната маса и/или мускулната активност (например при хора в напреднала възраст или на легло) надеждната оценка на бъбречната функция само с помощта на серумен креатинин е едва ли възможна. Следователно, сега се препоръчва от всички съответни професионални сдружения на национално и международно равнище да определят и изразят бъбречната функция чрез оценка на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) (1).

Класификацията на стадиите на бъбречните заболявания също се основава главно на GFR - в комбинация с албуминурия (2).

Определянето на GFR чрез измервания на клирънса (24-часово събиране на урина), което се практикуваше в миналото, също се оказа склонно към грешки и отнема много време. Междувременно обаче са налични различни алгоритми за изчисление, които трябва да бъдат представени тук с техните предимства - но и ограничения. И накрая, интерфейсът между семеен лекар и специалист трябва да бъде представен възможно най-просто и практично.

Определяне по формула MDRD

В началото на това хилядолетие определянето на бъбречната функция претърпя дълбока промяна. Насоките на Националната бъбречна фондация/Резултати от бъбречната болест (KDOQI) препоръчват да не се използва креатинин като единствен параметър за определяне на бъбречната функция (1). Вместо това бяха въведени алгоритми за изчисление за определяне на GFR. Понастоящем е широко разпространена оценката на бъбречната функция с помощта на формулата MDRD (взета от Проучването за модифициране на диетата при бъбречно заболяване).

В сравнение с други алгоритми за изчисление (също с формулата Cockcroft-Gault, която също често се използва), тази формула дава най-добрата прогноза за GFR в сравнение със златния стандарт на клирънс на инулин. При пациенти, които са в „стабилно състояние“, той позволява да се изчисли GFR, като се използват данни, налични в лабораторния компютър (възраст, пол и серумен креатинин) (3). Няма допълнителни разходи.

Тъй като формулата MDRD се отказва от телесното тегло, тя е особено лесна за използване автоматично, което също я отличава от формулата Cockcroft-Gault. Формулата на MDRD с 4 променливи е:

GFR (ml/min/1,73 m 2) = 186 x (креатининов серум, mg/dl) -1,154 x (възраст, години) -0,203 x (0,742 при жените)

Ако пациентът е черен, умножете коефициента 1,21 по резултата.

При деца формулата MDRD не се препоръчва (вместо формулата Counahan-Barratt).

Формулата за 6 променливи MDRD също използва серумна урея и серумен албумин, но не отговаря по-добре на златния стандарт (3).

Класификация на бъбречните заболявания

Широкото въвеждане на формулата MDRD оказа значително влияние върху класификацията, но също така и върху общото възприятие на бъбречните заболявания. През 2012 г. беше отбелязана десетата годишнина от хроничното бъбречно заболяване (ХБН), определена от Националната бъбречна фондация (1). Оттогава той се основава единствено на прогнозния eGFR (e = прогнозен), обикновено използвайки формулата MDRD.

Между участващите професионални общества обаче имаше консенсус, че дефиницията, базирана само на eGFR, е размита и трябва да се подобри - особено по отношение на прогностичното значение (4). Това се подобрява значително, като се вземат предвид стойностите на албуминурията. Насоките вече са преработени на тази основа (2).

Фигура 1 показва стадирането на хронично бъбречно заболяване съгласно настоящите насоки от 2012/2013 г. (2), Таблица 1 съответните категории GFR. Новото е разделянето на категория 3 на 3а и 3б.

Таблица 2 показва категориите албуминурия в настоящите насоки за KDIGO.

Сравнение с формулата на Cockcroft-Gault

Формулата MDRD междувременно е валидирана в няколко проучвания с различни характеристики на пациента. Независимо от това, в случай на съмнение - например в случай на изключително високо или изключително ниско телесно тегло, тежко недохранване, мускулни заболявания или параплегия - все още трябва да се използват процедури за изчистване за определяне на бъбречната функция.

Освен това резултатите от MDRD-GFR над 60 ml/min/1,73 m 2 трябва да се дават само като „MDRD> 60 ml/min/1,73 m 2“, а не като точна стойност, тъй като от една страна формулата на MDRD е оценен най-добре при хора с напреднала бъбречна недостатъчност и, от друга страна, разликите между лабораториите при калибриране на тестове за креатинин имат най-голямо влияние върху GFR според MDRD в тази област - и следователно могат да доведат до по-големи неточности.

За да се избегне погрешно тълкуване, трябва да се отбележи, че GFR според MDRD е само оценка (не измерване!) На бъбречната функция; той представлява индекс за цялостната бъбречна функция и класифицира тежестта на бъбречното заболяване. Освен това алгоритъмът за изчисление, използван във формулата MDRD, все още не е валидиран за всички популации пациенти. Следователно важен въпрос е дали формулата MDRD може да се използва при критично болни пациенти. Това е от голямо клинично значение, тъй като правилното определяне на бъбречната функция при тежко болните е важно както за терапевтичните решения, така и за прогнозата.

Следователно проучване беше посветено на въпроса до каква степен GFR може да се използва за критично болни, като се използва формулата MDRD (5). Включени са 107 пациенти с нарушена бъбречна функция (43% от които са били в интензивно лечение), при които клирънсът е определен с помощта на йод 125-йоталамат (iGFR). Средната стойност на серумния креатинин е 3,5 ± 2,0 mg/dL, а iGFR е 17,1 ± 17,9 ml/min/1,73 mІ. Измерено от него беше

eGFR съгласно формулата на MDRD с 6 променливи при 22,5 ± 17,4 ml/min/1,73 m²,
eGFR съгласно формулата на MDRD с 4 променливи при 23,9 ± 16,3 ml/min/1,73 m² и
eGFR съгласно формулата на Cockcroft-Gault при 26,0 ± 17,3 ml/min/1,73 m².

По този начин всички формули явно надценяват iGFR и показват само недостатъчно съгласие. Беше установено надценяване на най-малко 25% от измерения iGFR при

63% според формулата на MDRD с 6 променливи,
67% според формулата на MDRD с 4 променливи и
70% според формулата на Cockcroft-Gault.

Точността на измерването също оставя много да се желае и намалява още повече, когато пациентите имат съотношение на серумната урея към креатинина> 20. Авторите заключават, че както алгоритмите за изчисление, базирани на уравненията на MDRD, така и формулата Cockcroft-Gault не предоставят надеждни стойности за критично болни, хоспитализирани пациенти.

Тъй като алгоритъмът за изчисление е допълнително разработен след въвеждането на формулата MDRD, два въпроса сега са на преден план:

1. Трябва ли формулата на MDRD да бъде заменена?

Формулата на Cockcroft-Gault, която често се използваше в миналото, до голяма степен беше заменена от формулата MDRD през последните години, тъй като има предимството, наред с други неща, че не изисква никаква информация за теглото (3). Въпреки че алгоритъмът за изчисление според MDRD е доста подходящ за първо приближение, той има недостатъка да подцени истинския GFR, особено в диапазона с високи стойности.

На този фон през 2009 г. е публикувана нова формула, формулата Хронична бъбречна болест-епидемиология-сътрудничество (CKD-EPI), която е разработена върху набор от данни от над 5500 участници в изследването, като се сравнява с измерената GFR (6). Въпреки че структурата му е по-сложна, той използва същите променливи, така че е възможно и автоматично изчисляване от стойността на серумния креатинин.

Оттогава различни изследвания разглеждат сравнението на двете формули (7, 8, 9). Мнозинството стига до заключението, че формулата на CKD-EPI като цяло е малко по-точна от формулата на MDRD. Фалшивите „положителни“ диагнози на ХБН се намаляват чрез формулата на ХБН-ЕПИ и общото разпространение на ХБН, определено в епидемиологични проучвания, намалява до известна степен.

Систематичен преглед, публикуван през 2012 г., анализира 20 проучвания, в които и двете формули са използвани за оценка на GFR и тези резултати са сравнени с измерените стойности на GFR (10). Авторите стигат до заключението, че формулата на CKD-EPI се представя по-добре при по-високи стойности на GFR (приблизително над 60 ml/min x 1,73 m 2), но формулата MDRD е по-добра при по-ниски стойности на GFR.

Като цяло формулата CKD-EPI води до малко по-ниски стойности на GFR от формулата MDRD в широк диапазон от стойности на GFR. Това води до класификация на повече пациенти в по-ниски GFR категории - и по този начин до по-малко диагнози на хронични бъбречни заболявания. Това наскоро беше показано отново в анализ на голям регистър в Алберта, Канада, който вече е бил оценяван много пъти от нефрологията (Фигура 2) (8).

Тази разлика между двете формули може да се обясни с разликите в популациите, в които формулите са разработени. Проучваната популация, в която е разработена формулата на MDRD, е имала среден коефициент на полезна стойност от 40 ml/min x 1,73 m 2, докато формулата CKD-EPI е разработена в популация, чиито членове са само частично хронични Страдали от бъбречно заболяване и тяхната средна GFR била 68 ml/min x 1,73 m 2 (10).

2. Трябва ли цистатин С да се използва широко?

Цистатин С е ранен нарастващ маркер за нарушена бъбречна функция. В допълнение към формулите, които оценяват GFR въз основа на серумната стойност на креатинин, наскоро са разработени формули, които използват концентрацията на цистатин самостоятелно или в комбинация със стойността на креатинина.

Inker и сътр. (11) са публикували разработването на две формули с цистатин С като част от консорциума CKD-EPI. Формулите са извлечени в колектив от 5 352 души от 13 проучвания, в които GFR е измерен и след това валидиран при 1119 участници от 5 различни проучвания, в които също са на разположение измерени стойности за GFR. Като цяло авторите оценяват комбинираната формула креатинин-цистатин-С като подобрение и предлагат да се използва по-специално като тест за потвърждение за хронично бъбречно заболяване.

През 2013 г. е публикуван мета-анализ от 11 проучвания (12). Бяха оценени данните от 90 750 участници от общата популация и от 5 кохортни анализа с 2960 пациенти с хронично бъбречно заболяване; стандартизирани измервания на серумния креатинин и цистатин С бяха на разположение от всички участници. EGFR (изчислен на базата на креатинин, цистатин или комбинация от двете) е сравнен с общата смъртност, смъртността от сърдечно-съдови събития и прогресията до краен стадий на бъбречна недостатъчност. Показано е, че включването на цистатин С увеличава връзката между ограничените eGFR и крайните точки, споменати в различните популации пациенти (Фигура 3).

eGFR формули при възрастни хора

Много обсъждан въпрос е приложимостта на eGFR формулите към определени субпопулации. Оценката на GFR е особено противоречива сред лицата на възраст над 70 години. През 2012 г. бяха публикувани две формули, които бяха определени чрез измервания на GFR в произволна извадка от над 600 души на възраст над 70 години (13). Въз основа на учебния проект, върху който се основават, те са посочени като „Формули за проучване на Берлинската инициатива (BIS)“. Единият използва само серумен креатинин, другият използва цистатин С и креатинин.

Подобно проучване (14) включва повече от 800 души на средна възраст от 80 години като част от проучването AGES-Рейкявик (кохортно проучване, основано на населението в Исландия). GFR се определя чрез плазмен клирънс на йохексол. След това резултатите от измерванията бяха сравнени с различни формули за оценка на GFR. Авторите стигат до заключението, че нито формулата на CKD-BIS, нито други формули, специално разработени за пациенти в напреднала възраст, се представят по-добре от формулата на CKD-EPI. Когато се сравняват трите различни формули на CKD-EPI, формулата, която взема под внимание както креатинин, така и цистатин С, се представя най-добре .

eGFR формули при пациенти с наднормено тегло

Оценяването на eGFR при хора с наднормено тегло е друг актуален ежедневен проблем, тъй като мускулната маса, свързана с генерирането на креатинин, не нараства линейно с телесното тегло.

Lemoine et al. По-конкретно се занимава с въпроса дали GFR, измерен чрез клирънс на инулин при 209 души с наднормено тегло, трябва да бъде свързан с действителната или „идеалната“ телесна повърхност (15), като се използват съответните стандартизирани формули като основа. Това показа много добро съгласие между eGFR, изчислено с формулата CKD-EPI и измерения GFR, който беше свързан с идеална телесна повърхност.

И накрая, интерфейсът между семейния лекар и нефрологичния специалист трябва да бъде показан, както се препоръчва от Германското дружество по нефрология (DGN). Пациентите, които отговарят на един или повече от следните критерии, трябва да бъдат представени от специалист:

Протеинурия или албуминурия с 2 определяния (албуминурия> 300 mg/g креатинин; протеинурия> 500 mg/g креатинин)
Микро- или макро-матурия или еритроцитурия (неврологична) при 2 определяния
ХБН („хронично бъбречно заболяване“) плюс артериална хипертония, която не се контролира въпреки комбинацията от четири лекарства
Влошаване на бъбречната функция (> 5 ml/min/1,73 m² годишно)
Морфологична промяна на бъбреците
Специфични за бъбреците съпътстващи заболявания при eGFR Ако тежко увредена бъбречна функция вече е налице по време на диагностицирането, трябва да бъдат представени всички пациенти:

с GFR на и едновременна поява на един от горните критерии (протеинурия, хематурия, хипертония, морфологични промени, бъбречно-специфични съпътстващи заболявания).

Предишното обичайно измерване на серумния креатинин за оценка на бъбречната функция вече не е актуално. Вместо това се утвърдиха алгоритми за формула за оценка на GFR и за стадиране на хронични бъбречни заболявания.
Автоматично приложимата формула MDRD е широко разпространена, но все повече се заменя с формулата CKD-EPI, която предоставя по-точни данни в обхвата на GFR> 60 ml/min.
За критично болни, хоспитализирани пациенти, определянето на GFR с помощта на изчислителни алгоритми (MDRD или формула Cockcroft-Gault) е ненадеждно и значително надценява истинския GFR.
Използването на цистатин С увеличава прогностичното значение на алгоритмите на формулата, но също така увеличава лабораторните разходи, така че това не се препоръчва рутинно.
Важно: При всички алгоритми за формули трябва да се отбележи, че те не могат да се използват във всички възрастови групи или субпопулации.
Очакваната GFR може - и трябва също така - да се използва за определяне на интерфейса между семеен лекар и нефрологичен специалист, в съответствие с препоръките на Германското дружество по нефрология.

Професор доктор. мед. Ян Гале

Директор на Клиниката по нефрология и диализни процедури

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.