Подагра твърде много от добър PTA форум

От Kornelija Franzen/Причината за метаболитното заболяване подагра е прекалено високото ниво на пикочна киселина в кръвта, хиперурикемия. Това се дължи основно на богатата диета с много месо и алкохол. В миналото само малцина са могли да си го позволят, днес подаграта е типично заболяване на богатството. Как се лекува и как се избягват вторичните заболявания.

Не толкова отдавна подаграта се смяташе за болест на заможните. Особено благородството и привилегированата буржоазия можеха да си позволят ястия с много месо и колбаси, придружени с много бира и вино. С подходящата предразположеност обаче широкото пируване ще отмъсти и засегнатите развиват мъчителни симптоми на подагра.

"width =" 320 "height =" 348 "/>

Това, което по това време засягаше само малка, изключителна група хора, междувременно се превърна в широко разпространено заболяване поради нарастващото богатство. Обикновено свързана с метаболитния синдром (затлъстяване, високо кръвно налягане, инсулинова резистентност и нарушения на липидния метаболизъм), подаграта е едно от най-честите метаболитни заболявания в индустриализираните страни днес. Смята се, че около 1 до 2 процента от възрастните германци страдат от това, от 65-годишна възраст делът се увеличава до 7 процента. Мъжете са засегнати много по-често и по-рано от жените. Само след менопаузата и двата пола имат еднакво висок риск от развитие на болестта. Разликата преди това се причинява от женския полов хормон естроген: Той предпазва жените в детероден потенциал, като стимулира отделителната функция на бъбреците.

Диетата играе ключова роля за причиняване на подагра. Въпреки че почти винаги има вродено намаляване на отделянето на пикочна киселина, симптомите на подагра възникват само в комбинация с едностранна и често висококалорична диета, особено с много месо и месни продукти. Защо храните за животни са особено опасни за подагра? Това се дължи на техния голям процент пурини. Те служат като градивни елементи на генетичния материал и се намират главно в клетъчните ядра. Енергийният носител на клетката, аденозин трифосфат (АТФ), също има пуринова структура, както и многобройните пратеници и коензими.

Организмът може сам да произвежда пурини, но получава голяма част от храната. Строго погледнато, не пурините се считат за проблематични. Истинският виновник е крайният продукт от разграждането на пурините, пикочната киселина. Ако в тялото се натрупа повече пикочна киселина, отколкото може да се отдели през бъбреците за същия период, серумната концентрация неизбежно се повишава. В този контекст консумацията на алкохол е особено вредна, тъй като пречи на екскрецията на пикочна киселина през бъбреците и влошава ситуацията.

"width =" 397 "height =" 441 "/>

Омагьосан кръг: левкоцитите поглъщат кристалите на пикочната киселина, за да ги разграждат. Острите кристали увреждат и в крайна сметка унищожават фагоцитите. Това освобождава кристалите, но също така и други вещества от вътрешността на клетката, които привличат допълнително имунните клетки и засилват възпалителната реакция.

Той става критичен при концентрации над 6,8 mg пикочна киселина на децилитър кръв. Всички по-високи стойности са над границата на разтворимост и водят до утаяване на кристалите на пикочната киселина, уратите. Тази реакция се насърчава от ниска скорост на притока на кръв и ниски температури, състояния, които съществуват в периферните стави или тъканите в близост до ставите.

Първата атака на подагра обикновено удря пациентите изведнъж. Обикновено се засяга ставата на големия пръст, но често и рамото, лакътя или коляното. По принцип пристъпът на подагра може да възникне във всяка става. Старият термин на болестта Zipperlein, който може да се преведе като „отклоняваща се походка“, се отнася до особената походка, която пациентите показват в резултат на силната болка в пръста на крака. Пристъпът на подагра често започва през нощта, обикновено след обилна вечеря с много алкохол. Силното повишаване на пикочната киселина в кръвта кара повече уратни кристали да се утаяват в синовиалната течност. Тези отлагания се разпознават, абсорбират и разграждат от имунните клетки. Уратните кристали с остри ръбове увреждат толкова силно клетките (фагоцитите), че загиват. Умиращите фагоцити отделят вещества, които привличат още повече имунни клетки на сцената и възпалителният процес се ускорява. На всичкото отгоре, падащата стойност на pH в възпалената става гарантира, че още повече уратни кристали се утаяват: развива се порочен кръг (виж графиката).

Острата атака на подагра е последвана от интервал без симптоми, така наречената интеркритична фаза. Може да продължи от седмици до години. Пациентът обаче не бива да приема фалшиво чувство за сигурност, тъй като стойностите на пикочната киселина често са извън границата на разтворимост дори през този период. Германското общество по обща и семейна медицина (DEGAM) препоръчва да се стремим към терапевтични целеви стойности под 6,5 mg/dl, Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) дори препоръчва максимум 6 mg/dl.

"width =" 300 "height =" 424 "/>

Пристъпът на подагра обикновено засяга метатарзофалангеалната става на палеца на крака. Болката може да възникне и в ставата на китката или пръста.

Снимка: Shutterstock/pixelheadphoto digitalskillet

Ако подаграта не се лекува или лекува неадекватно, нова атака на подагра е само въпрос на време. Нещо повече, съществува риск от трайно възпаление на ставите, придружено от постоянна болка. Това състояние е известно като хронична подагра. Непрекъснатото възпаление води до постепенно разрушаване на ставните повърхности. С напредването на заболяването все повече се образуват уратни отлагания под формата на малки възли, наречени подагричен тофи. Безболезнените възли се намират в съединителната тъкан на кожата, върху сухожилията близо до ставите или в хрущяла. Ръцете, лактите, краката и ушите често са засегнати. Уратните кристали се отлагат не само в меките тъкани, но и в бъбреците. В екстремни случаи това може да доведе до бъбречна недостатъчност. Отлаганията в бъбречното легенче също са честа причина за камъни в бъбреците.

Ако имате остър пристъп на подагра, трябва да действате бързо. Пациентът трябва незабавно да се охлади и да повдигне подутата, гореща и чувствителна става. Специфичната лекарствена терапия трябва да започне през първите 12 до 24 часа след атаката. Избраните лекарства за остри пристъпи са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), глюкокортикоиди или колхицин.

По принцип всички НСПВС са подходящи за остри пристъпи на подагра, включително селективни COX-2 инхибитори. Индометацин и напроксен обаче са най-добре проучените вещества при остра атака. Основният използван глюкокортикоид е преднизолон. DEGAM препоръчва комбинирана терапия с напроксен (за една седмица, 500 mg два пъти дневно) и преднизолон (първи ден 40 mg, втори ден 30 mg, трети ден 20 mg, четвърти ден 10 mg) в препоръката за действие "Остра подагра в първичната помощ", всеки като един подарък). За предпазване на стомаха се препоръчва 20 mg омепразол на ден да придружават терапията. Алтернативно, глюкокортикоид или НСПВС могат да се прилагат като монотерапия. В случай на неуспех или непоносимост или противопоказания на НСПВС и глюкокортикоиди, авторите на препоръката за действие на DEGAM препоръчват използването на колхицин.

Колхицинът, алкалоидът на есенния минзухар, е мощна съставка, когато става въпрос за спиране на болезнения възпалителен процес при подагра. Добрата ефективност обаче върви ръка за ръка с риск от интоксикация, който не бива да се подценява. Всяка година има случаи на животозастрашаващо отравяне с колхицин, например чрез предозиране. В допълнение към тесния терапевтичен диапазон, причината е повишеният риск от натрупване на веществото.

Казано по-просто, алкалоидът блокира всички процеси в клетката, свързани с движението. Например транспорт на везикули, движение на клетки и не на последно място клетъчно делене, поради което колхицинът се брои сред инхибиторите на митозата. По време на подагрова атака фагоцитната активност на фагоцитните клетки, която значително се намалява от колхицина, е решаваща: възпалителният порочен кръг се прекъсва и възпалението може да заздравее.

Обичайната доза за остър пристъп на подагра е 0,5 mg колхицин два до четири пъти на ден. Максималната дневна доза от 8 mg не трябва да се надвишава, както и максималното количество за подагрова атака от 12 mg. Важна забележка за пациента: Първите симптоми на отравяне в случай на предозиране включват парене и надраскване в устата и гърлото, запушване и затруднено преглъщане, жажда, гадене, дори повръщане и тежка диария.

Лекарствата могат да повишат нивата на пикочна киселина

Много лекарства могат да ограничат отделянето на пикочна киселина през бъбреците. Това не е проблем с нормалните нива на пикочна киселина, но при хора с хиперурикемия нивото на пикочната киселина може да продължи да се повишава.

Диуретици
Циклоспорин, такролимус
Ацетилсалицилова киселина в ниска доза
Туберкулостатици: етамбутол, пиризинамид
Леводопа
Рибавирин
Интерферони

Ако НСПВС, глюкокортикоиди и колхицин не успеят да лекуват острата атака, лекарите могат да се обърнат към моноклоналните антитела канакинумаб (Ilaris ®). Това се свързва по-специално с интерлевкин-1, провокативно възпалително вещество. Когато антитялото се свърже, комуникацията между клетките и клетките на лимфоцитите се нарушава и възпалителните процеси отшумяват. Пациентите получават еднократна подкожна инжекция от 150 mg канакинумаб.

Ако нивото на пикочната киселина в серума е само леко повишено, промяната в диетата често е достатъчна, за да се избегнат по-нататъшни пристъпи на подагра и да се спре прогресията на заболяването. Не трябва да се консумират повече от 130 до 200 mg пурини дневно. Това съответства на 300 до 500 mg еквиваленти на пикочна киселина. Поради това пациентите с подагра трябва да премахват от менюто възможно най-много месо, колбаси, карантии, морски дарове, мазни риби като херинга и скумрия и храни с екстракт от мая. Освен това трябва да се цели диета с ниско съдържание на мазнини. Мазнините се разграждат в тялото на кетонни тела, които влошават отделянето на пикочна киселина.

От друга страна се препоръчват мляко и млечни продукти. Витамин С също така намалява нивата на пикочна киселина. Въпреки това се препоръчва повишено внимание при захарта, особено фруктозата: фруктозата може да повиши нивата на пикочната киселина, като възпрепятства бъбречната екскреция. Следователно пациентите трябва да обръщат повече внимание на скритите, излишни добавки на фруктоза, например в подсладени напитки, плодови кисели млека и сладолед. В никакъв случай не трябва да ядете по-малко плодове от страх от твърде много фруктоза. Витамините, минералите и фибрите, които съдържа, са основни компоненти на балансираното хранене и надвишават негативните аспекти. Противно на предишните препоръки, импулсите, богати на пурин, не трябва да бъдат напълно забранени от плочата. Консумацията в умерени количества е разрешена.

"width =" 300 "height =" 298 "/>

Хубаво, но болезнено: кристали пикочна киселина под микроскоп.

PTA и фармацевтите също трябва да съветват засегнатите да пият много. Препоръчваме вода, неподсладени чайове и сосове. И още една дума за кафето: Според канадско проучване редовната консумация на кафе понижава нивото на пикочната киселина и следователно е очевидно положителна. Алкохолът, от друга страна, забавя отделянето на пикочна киселина и поради това трябва да се пие възможно най-рядко и в малки количества. Бирата е два пъти по-лоша за подагра, тъй като освен алкохол съдържа и мая, която съдържа много пурини.

Затлъстяването е неблагоприятен фактор при подагра. Поради това пациентите с наднормено тегло или затлъстяване трябва да бъдат насърчавани да спортуват повече и да се упражняват по време на консултацията. Въпреки това радикалните диети или гладните диети за отслабване в никакъв случай не се препоръчват. Бързото разграждане на телесното вещество би освободило пуринови съединения, които заплашително повишават нивата на пикочна киселина и провокират подагра. Умерената загуба на тегло чрез нискокалорична, здравословна смесена диета е правилният начин да отслабнете здравословно в дългосрочен план. Добър съвет е да се пържи храната по-рядко и вместо това, ако е възможно, да се готви. По този начин част от пурините попадат във водата за готвене, а не в чинията.

"width =" 300 "height =" 355 "/>

Когато пациентите започнат да приемат алопуринол, пристъпите на подагра могат да се увеличат.

Ако нивото на пикочната киселина не може да бъде намалено достатъчно в дългосрочен план чрез съответна промяна в хранителните навици, се използва лекарствена терапия с вещества от групата на урикостатичните или урикозуричните агенти. Урикостатичните лекарства инхибират синтеза на пикочна киселина, докато урикозуричните лекарства стимулират отделянето на пикочна киселина.

Най-често използваната активна съставка при това показание и избраното лекарство е алопуринол. Като състезателен антагонист и като структурен аналог на хипоксантин, урикостатикът инхибира ксантиноксидазата - ензим, който окислява хипоксантин чрез ксантин до пикочна киселина. За да се поддържа нисък рискът от възможни нежелани реакции, терапията с алопуринол трябва да започне постепенно. Първоначално пациентът приема 100 mg алопуринол дневно след хранене. Ако концентрацията на серумната пикочна киселина е все още над желаната целева стойност след две до четири седмици, общата дневна доза може да се увеличи постепенно до 300 mg или, в отделни случаи, дори до 600 mg до 800 mg алопуринол.

Пристъпите на подагра може да са по-изразени, особено когато започнете да приемате алопуринол. Причината вероятно са отлаганията на пикочна киселина в тъканта, които се мобилизират от спадащото ниво на пикочна киселина в кръвта. За профилактика на гърчове може да бъде полезно допълнителното приложение на колхицин (0,5 mg/ден) или напроксен (500 mg/ден) за период от шест месеца. В противен случай алопуринолът обикновено се понася добре. Ако обаче се появят реакции на свръхчувствителност, например кожни обриви, лекарството трябва да бъде прекратено незабавно. Пещера: Алопуринол засилва ефекта на антикоагулантите от типа кумарин.

В случай на непоносимост или липса на отговор към алопуринол, лекарят може да предпише селективния инхибитор на ксантиноксидазата фебуксостат (Adenuric ®). За разлика от алопуринола, фебуксостатът се свързва извън активния център на ензима и по този начин може да инхибира както окислената, така и редуцираната ензимна форма. Според проучвания фебуксостатът изглежда малко по-ефективен от алопуринола при понижаване на нивата на пикочна киселина.

Принципи на терапия при подагра

Обща лекарствена терапия

Остра терапия	- Охладете и съхранявайте фугите	- Започнете бързо лечение с лекарства - Средства за избор: НСПВС или глюкокортикоиди или колхицин - при неуспех, канакинумаб
Дългосрочна терапия	- Диета с ниско съдържание на пурини и ниско съдържание на мазнини (130 до 200 mg пурини/ден) - Силно ограничете консумацията на алкохол - Избягвайте храни с добавена фруктоза - Диета с намалено количество калории, ако имате наднормено тегло - повече движение	- започнете най-рано две седмици след пристъп на подагра - Урикостатици (алопуринол, фебуксостат) - Урикозурични лекарства (бензбромарон, пробенецид)

Ако само урикостатични средства не могат да се използват за постигане на достатъчен терапевтичен успех, се използва допълнителен урикозуричен агент. Както бензбромаронът, така и пробенецидът насърчават екскрецията на пикочна киселина през бъбреците чрез инхибиране на нейната тубулна реабсорбция. Пробенецид играе подчинена роля в Германия, бензбромаронът се предписва много по-често, въпреки че и тук броят им намалява. Комбинацията от алопуринол и бензбромарон има недостатъка, че урикозурикът увеличава екскрецията на активния метаболит на алопуринол (оксипуринол). В допълнение, потенциалният хепатотоксичен потенциал на бензбромарон не трябва да се пренебрегва.

Лесинурад (Zurampic ®) е друго урикозурично вещество, което инхибира реабсорбцията на киселина в бъбреците. Използва се в комбинация с алопуринол, когато само урикостатичната терапия не може да понижи задоволително нивото на пикочната киселина. Lesinurad е одобрен в ЕС от 2016 г., но (все още) не е на пазара в Германия. Фиксирана комбинация от алопуринол и лесинурад, препаратът Dulzallo ®, вече е одобрена в САЩ. Рекомбинантният модифициран ензим пеглотиказа (Krystexxa ™) се предлага само в САЩ. Той превръща пикочната киселина в лесно разтворимия във вода алантоин, който след това може да се екскретира. Пеглотиказата е одобрена в ЕС през 2013 г., а одобрението е оттеглено през 2016 г. по искане на производителя. /

подагра

Прочетете статиите по основната тема