По-голяма трансплантация на omentum при лечение на дистални лезии на артериите на краката, Компютър
Хирургичното лечение на пациенти с дистални лезии на артериите на долните крайници все още е един от спешните проблеми на ангиологията, който е свързан както с високото специфично тегло на тези пациенти (18-20%), така и с ограничените възможности за извършване на директни реконструкция. Предложените хирургични техники за индиректна реваскуларизация всъщност остават изследователски и публикуваните резултати от лечението са много противоречиви, но високата степен на инвалидност на пациентите и неизбежността на ампутацията правят такива техники като костна "люспичка", остеоперфорация и артериализация на вените на стъпалото оправдано. Аргументът за тези операции е прост: всеки спасен крайник е победа.
Един от методите на индиректна реваскуларизация е трансплантацията на по-големия омент на подбедрицата. Тази техника е разработена от нас през 1981 г. и оттогава е натрупан значителен опит в тази операция.
Големият омент привлича вниманието ни поради своите високи трофични и пластични свойства, известни от относително дълго време и използвани в различни хирургични ситуации. Обхватът на използване на голямото уплътнение е практически неограничен и обхватът на приложението му може да бъде условно обозначен, както следва:
• ограничаване на възпалителния процес;
• създаване на повърхност, устойчива на механично напрежение;
• реваскуларизация на исхемичните тъкани.
Физиологията и функцията на по-големия оментум останаха неясни дълго време и само проучвания от последните 10-15 години откриха механизма за придобиване на неговите специални свойства от оментума, които се проявяват само когато той е повреден: пластичност, способността да се придържат към увредената и възпалена повърхност, абсорбцията на течност и микрочастици, способността за фагоцитоза и имунологичния отговор и, накрая, способността за реваскуларизация на исхемичните тъкани.
Сливането на омента с последваща васкуларизация на исхемичната тъкан възниква в резултат на увреждане на серозната обвивка на омента, което причинява незабавно отделяне на албумин, глобулин и фибриноген. Исхемичната тъкан активира прехода на фибриноген към фибрин, образува се фибринова мрежа и след 3 часа оментумът се придържа към околните тъкани. Фазата на ексудация е последвана от организиране на фибринови адхезии, появата на фибробласти в тях, новообразувание и покълване на кръвоносни съдове, както съобщават O. Eliska (1968), W.F.Chen (1978), H.S. Златар (1982). Същите изследователи доказват, че дори без кръвоснабдяване, свободно трансплантираната тъкан на затвора запазва тези свойства, но хистиоцитните процеси и процесът на новообразуване на кръвоносните съдове не са толкова бързи и са донякъде удължени във времето.
По-големият омент е производно на дорзалния мезогастриум и представлява слети предни и задни дубликати с отделни кръвоносни системи [Bodemer M.E., 1968]. Комуникацията с тях се осъществява чрез множество анастомози по долния ръб на омента, където предният дубликат преминава в задния. Артериите на задната дупликация са клонове на далачната артерия и анастомоза със съдовете на панкреаса, мезентерията на напречното дебело черво.
Предният дупликатор на оментума, който се мобилизира най-лесно и има голям брой артерии, има практическа стойност за използването на оментума като съдова присадка.
Като се вземат предвид особеностите на ангиоархитектониката и предполагаемото удължаване, по-големият омент (по-точно неговият преден дубликат) е условно разделен на две зони. Първата зона са артериите и вените с най-голям диаметър, произхождащи от дясната и лявата гастроепиплоидни артерии и вени и образуващи така наречената гастроепиплоидна аркада. Те включват оменталните артерии и вени, простиращи се от аркадата (броят им варира от две до седем), както и аркадата, свързваща оменталните артерии в средната им част. Втората зона е представена от съдове с малък диаметър (артериоли, венули, капиляри), образувани от крайните участъци на салниците на предното и задното дублиране (фиг. 7.47).
Нивото на налагане на микроанастомози при трансплантация на свободен оментум зависи от локализацията на процеса на заличаване и понякога се налага да се изреже клапан на салниците, равен на дължината на крайника.
При изрязването на клапата се придържахме към два основни принципа: 1) запазване на артериалното и венозното легло, което осигурява кръвообращението и жизнеспособността на присадката; 2) дисталната част на клапата на устната кухина трябва да има максимална ширина, за да се създадат условия за максимална площ на контакт с тъканите на крайника.
Всички операции се извършват от два екипа хирурзи с ендотрахеална анестезия. Първата задача е да се изолира и изреже клапата на устната кухина, втората е да се изолират големите съдове и техните клонове в зоната на предложеното налагане на микроанастомози.
Фигура: 7.47. Функционални зони (1, 2) пълнител.
Адхезиите на салника с вътрешните органи са спретнато кръстосани, възможно най-безкръвно. Мобилизацията на салника по по-голямата кривина на стомаха започва отляво надясно с лигиране и пресичане на къси артерии и вени, преминаващи от гастроепиплоидната аркада към стомаха. За да не се деформира аркадата, съдовете се лигират един по един, на малки порции (Фигура 7.48, а).