Пневмококова пневмония - Енциклопедия на Altmeyers - Катедра по вътрешни болести

Автор: Д-р мед. С. Лия Шрьодер-Бергман

Последна актуализация на: 22.11.2018

Синоним (и)

Първи описател

В края на 19 век диплококите са описани за първи път в кръвта на зайци от Луи Пастьор (Париж) и Георг Щернберг (лекар от американската армия). През годините 1884-1886 няколко автори успяват да идентифицират Diplococcus pneumoniae независимо един от друг.

определение

Под пневмококова пневмония разбираме остро възпаление на белодробните алвеоли. Обикновено се ограничава до един лоб на белия дроб, но приблизително 30% се среща в повече от един лоб на белия дроб.

Интересно също

Ужилване чрез Ixodes ricinus, което може да доведе до предаване на патогени. Това е по-рядко .

Патоген

Пневмокок: Има над 40 серотипа (идентифицирани с номер) с над 90 различни капсулни типа полизахариди (идентифицирани с число + букви). Тази капсула предпазва пневмококите от фагоцитоза от алвеоларните макрофаги. Няма кръстосан имунитет в отделните серотипове. Предаването е въздушно.

Поява/епидемиология

Пневмококите са най-честият причинител на придобита в обществото пневмония (ОСП) в световен мащаб, а пневмококовите заболявания са най-често срещаните инфекциозни заболявания, водещи до смърт в индустриализираните страни.

При малки деца до 60% от пневмококите се намират в лигавиците на назофаринкса; при възрастни те се откриват само при около 10%. Броят обаче се увеличава отново с възрастта поради по-слабата имунна система. При възрастни без контакт с малки деца диплококи се откриват в назофаринкса само в 5%.

Пневмококите не са непременно патогенни, тъй като непокътнатата имунна система обикновено предотвратява заболяването.

Болестта обаче е i. д. Обикновено не се задейства от серотиповете, възникващи в собствения назофаринкс, а по-скоро от инфекция с чужди серотипове чрез капкова инфекция.

Етиопатогенеза

Рисковите фактори за пневмококова пневмония са:

Възраст (децата и възрастните хора имат значително по-висока честота)
вродени и придобити имунни дефекти
хронични заболявания (като алкохолици, хронични сърдечни или белодробни заболявания, състояние след спленектомия)

Пневмококите достигат до по-дълбоките дихателни пътища чрез вдишване (капкова инфекция). Поради външната полизахаридна капсула коките не могат да бъдат фагоцитирани от алвеоларните макрофаги - както обикновено се случва при дълбоко проникване на патогени.

Клинична картина

Внезапно настъпване на благосъстояние с висока температура и студени тръпки
Кашлица, дишане през ноздрите, с засягане на плеврата, респираторна болка в гърдите
неспецифични симптоми като умора, главоболие, миалгия, артралгия
около 20% също имат стомашно-чревни симптоми като гадене, повръщане, диария
червено-кафяви храчки от 2-ия ден (съдържа много гранулоцити)
при възрастните хора болестта често може да се прояви само чрез объркване и неразположение; Треска, студени тръпки и кашлица напълно липсват

Лобарната пневмония има 4 етапа:

1-ви етап: (приблизително 24 часа), така нареченото изрязване; алвеолите се пълнят с ексудат; при аускултация има crepitatio indux (поради липса на консолидация на инфилтрата)

2-ри етап: (2-ри-3-ти ден) т. Нар. Червена хепатизация; Фибриновите нишки и еритроцитите оцветяват белите дробове в тъмночервено и им придават консистенция, подобна на черния дроб (хепатизация)

3-ти етап: (4-ти - 6-и/8-ми ден) т. Нар. Сиво-жълта хепатизация поради инфилтрация на левкоцити; Кулминация на заболяването

4-ти етап: (след 8-ия ден) т. Нар. Лизис; Разтваряне на ексудата чрез гранулоцитна дезинтеграция; Кашлица на гнойни храчки; Аускултативен Crepitatio redux (алвеолите отново съдържат въздух)

Днес описаните етапи могат да се наблюдават рядко, тъй като антибиозата обикновено се дава рано.

Резултатът C (U) RB-65 се използва за количествено определяне на тежестта на заболяването:

° С.onfusion
Uреа> 7 mmol/l
R.честота на дишане> 30/min
Б.кръвно налягане: систолно 31%

Пещера: Не винаги е безопасно да се използва при мултиморбидни хора, тъй като прогнозата често е неблагоприятна въпреки ниския резултат. Смъртността на пациентите, които първоначално са били лекувани в нормалното отделение и са били преместени в интензивното отделение поради влошаване на състоянието им, е по-висока от тази на пациентите, лекувани незабавно чрез интензивно лечение.

Оценката, необходима за това, трябва да се направи чрез записване на второстепенните критерии на модифицираната оценка на ATS.

Необходимост от интубация и механична вентилация
Необходимо е да се прилагат вазопресори> 4 часа (септичен шок)

тежка остра дихателна недостатъчност (paO2/FiO2 30/min
остра бъбречна недостатъчност
Левкопения
Тромбоцитопения
Хипотермия

Ако поне 1 основен критерий или 2 второстепенни критерии са положителни, се препоръчва незабавно интензивно лечение.

Чувствителността е 69%, специфичността 97%, прогнозната стойност 94%.

Образност

Засенчване с остри ръбове, ограничено до един лоб (при приблизително 30% е засегнат повече от 1 лоб)

лаборатория

CRP най-вече нормално първоначално, както и прокалцитонин

Възможно е откриване на патоген в кръвта, храчките и бронхиалната промивка. Микробите могат да се култивират лесно. В оцветяването по Грам те могат да бъдат разпознати като положителни диплококи. Чувствителността и специфичността както на оцветяването по Грам, така и на културата са обект на големи колебания в храчките. Дори при доказана бактериемична пневмококова инфекция, пневмококите могат да бъдат открити в храчките за максимум 50%.

Пневмококов антиген може да бъде открит в кръвта, храчките, урината. За бързо откриване на пневмококи се предлага тест за урина, напр. Binaxnow Streptococcus pneumoniae, за които резултатът вече е достъпен след 15 минути. Чувствителността е между 67-82%, специфичността около 97% .

диагноза

тракащи шумове с фини до средни мехурчета
Бронхиално дишане
положителна бронхофония
положителен вокален фремитус

Нов или прогресивен инфилтрат в рентгеновото изображение в 2 равнини

Пневмония, типични находки за аускултация, положителна бронхофония/гласов фремитус
Треска> 38,5 ° C (измерена ректално) или хипотермия
гнойна храчка
Левкоцитоза или левкопения
Откриване на патогени (храчки, бронхиална секреция, плеврална пункция, кръвна култура)

1 основен критерий плюс 2 вторични критерия трябва да бъдат изпълнени, за да се постави диагноза пневмония.

Усложнение (я)

Абсцес на белия дроб
плеврит
Плеврален излив
Плеврален емпием (дренаж)
сепсис
шок
Множествена органна недостатъчност
Остра агресивна белодробна недостатъчност (ARDS)

терапия

физическа почивка (при необходимост чорапи за хепаринизация и/или антитромбоза)
достатъчен прием на течности (важно в случай на треска и за секретолиза)
NaCl инхалации
при хипоксия, кислород през назогастрална сонда

Профилактика/профилактика: Най-важната мярка за профилактика е ваксинацията срещу пневмококи.Защитният ефект на активната имунизация е около 70%. Ваксинацията може да се направи както с.с. както и IM.

Ваксина срещу пневмококи е разработена за първи път през 1945 г. с четири капсулни антигена. През 70-те години е добавена ваксина с 14 антигена. Настоящият вариант с 23 ваксинални щама (23-валентна полизахаридна ваксина PPSV23) е разработен през 1983 г. Той съдържа антигени от 23 различни вида пневмококи, които от своя страна са отговорни за 90% от пневмококовите заболявания при възрастни.

През 2001 г. конюгираната ваксина PCV13 се появи на пазара.

Има две различни ваксини за възрастни:

23-валентна полизахаридна ваксина PPSV23 (търговско наименование Pneumovax® 23)
13-валентна конюгирана ваксина PCV13 (търговско наименование Prevenar® 13).

Разлики между ваксините: Въпреки че PPSV 23 включва повече серотипове от PCV13, само B клетките, а не Т клетките се стимулират в PPSV 23. В резултат на това не може да се изгради и имунологична памет. Това след това води до изчерпване на пула от В клетки.

Особено при възрастни хора, но също и при имуносупресирани хора, специфични нови наивни В клетки могат да се образуват много бавно, което е доказано в няколко проучвания чрез намалено образуване на антитела. Този ефект се нарича хипореактивност. Това явление вече не може да бъде открито до 10 години след първата ваксинация.

Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) препоръчва да се ваксинират всички възрастни на възраст над 60 години. Тук трябва да се използва ваксината PPSV23, тъй като предпазва от 23 от общо над 90 серотипа.

Общо опресняване не се препоръчва за здрави хора и трябва да се решава за всеки отделен случай от лекуващия лекар.

С горното На хората с повишен риск от тежко пневмококово заболяване обаче се препоръчва да ги освежат след поне шест години (STIKO с позоваване на специализираната информация за PPSV23). Ако сте освежени преди изтичането на 6-годишния период, трябва да се очакват значителни странични ефекти.

За имунокомпрометирани и за пациенти с хронични заболявания като При астма, ХОББ, емфизем, припадъчни разстройства, церебрална парализа и захарен диабет се препоръчва първоначална последователна ваксинация с PCV13. Ваксинацията с PPSV23 трябва да се осъществи едва след 6 до 12 месеца.

Последваща грижа

При иначе здрави пациенти треската и левкоцитозата преминават няколко дни след започване на терапията. Физическите находки обикновено продължават по-дълго. Рентгенологичните промени се запазват най-дълго. Те регресират едва след около 4-12 седмици.

В случай на пациенти, лекувани в клиниката или пушачи, рентгенологичен преглед определено трябва да се извърши след 4-6 седмици. Рентгеновата проверка преди 28 дни се оказа безполезна в проучванията.

Ако контролът покаже увеличаване на инфилтрата, трябва да се изключи злокачествено заболяване.

Съвети)

Доказателство за наличие на патогени съгласно Закона за защита от инфекции

Съгласно Закона за защита срещу инфекции, доказателства за пневмококи не подлежат на уведомление в Германия. Някои федерални провинции обаче въведоха изискване за докладване с държавна наредба. Те включват:

Бранденбург
Мекленбург-Западна Померания
Саксония
Саксония-Анхалт

В Бранденбург, Мекленбург-Западна Померания, Саксония и Саксония-Анхалт има задължение да се докладва по име в съответствие с раздел 7 (1) от Закона за защита срещу инфекции, ако има преки или косвени доказателства за Streptococcus pneumoniae.

литература

Ewig S et al. (2016) Лечение на възрастни пациенти с придобита от общността пневмония и профилактика - Актуализация 2016. Насоки за AWMF
Gerok et al. (2007) Вътрешната медицина - справочна работа за специалиста S 403-406
Herold и сътр. (2018) Вътрешни болести S 380-381
Kasper DL et al. (2015) Принципите на Харисън на вътрешната медицина S 803-809 и S 946-954
Kasper DL (2015) Harrison's Internal Medicine S 977-986 и S 1158-1162
Loscalzo J (2010) Пулмология и интензивно лечение на Харисън 113-125
Voigt et al. (2006) Тест за пневмококов антиген в урината - диагностично значение при придобита от общността пневмония (ОСП). Пневмология 60: V107

Препоръчани статии

Клонална болест на хематопоетичните стволови клетки с развитието на клинично хетерогенни клинични картини, т.е.

2-амино-6-хидроксипурин, пуриново производно, което се използва широко като градивен елемент на нуклеинова киселина. Моля вижте.