Плоскоклетъчен карцином на главата и шията
Плоскоклетъчният карцином е вторият най-често срещан рак, диагностициран ежегодно след базалноклетъчния карцином. Само в САЩ се изчислява годишна честота от около 700 000 случая, което представлява 20% от немеланотичните ракови заболявания на кожата. Две хиляди пациенти с немеланотичен рак на кожата умират годишно.
Основният рисков фактор е излагането на ултравиолетова радиация, като много пациенти разпознават продължително излагане на слънчева радиация и анамнеза за слънчево изгаряне. Най-високата честота се среща при пациенти със светла кожа, сини очи, руса или червена коса, но също и при тези, които страдат от изгаряния на кожата след излагане на слънце.
Повечето пациенти са мъже на възраст над 60 години. От тези ракови заболявания само малцинство ще развие регионални метастази и впоследствие ще се нуждае от лечение, или оперативно, или лъчетерапия на регионалните лимфни възли.
Рискови фактори
Най-важният рисков фактор, инкриминиран при появата на сквамозен рак на кожата, е излагането на ултравиолетова радиация. От общата слънчева радиация, лъчението с най-вредно въздействие върху кожата е представено от ултравиолетовите A и B, с плюс за ултравиолетовите B.
Продължителното излагане на ултравиолетова светлина причинява образуването на пиримидинови димери, които индуцират точкови мутации в ДНК, което е промоторът, който води до появата и развитието на тумор. Освен това излагането на ултравиолетово лъчение може да промени способността за възстановяване на ДНК и да инхибира апоптозата. Не на последно място, ултравиолетовото лъчение може да действа имуносупресивно върху кожата, засягайки нормалното антитуморно имунологично действие.
Имуносупресията с различна етиология е друг рисков фактор, инкриминиран при появата на рак на кожата. Пациентите, подложени на трансплантация на органи (бъбреци, черен дроб и др.), Имат значително повишен риск от развитие на рак на кожата в по-млада възраст.
В допълнение, тези видове рак са по-проникващи и агресивни, с потенциал да се развиват по-агресивно, отколкото сред общата популация. Също така пациентите със злокачествени хематологични заболявания като лимфоми или хронична лимфоцитна левкемия имат значително повишен риск от развитие на сквамозен рак на кожата.
Вирусните инфекции, като HIV или HPV инфекция, тютюнопушене или кумулативно излагане на йонизиращо лъчение, професионално или терапевтично, са свързани със значително повишена честота на рака на кожата.
Генетичните фактори също често се инкриминират при появата на рак на кожата: Xeroderma pigmentosum, албинизъм, брадавична епидермодисплазия и др.
Патологична анатомия
Описани са няколко вида плоскоклетъчни карциноми, които се различават както хистологично, така и прогностично. Конвенционалният тип, който се среща най-често, може да бъде разделен на три подтипа: добър, умерен и слабо диференциран. Вариантът на карцином с "кератинизация" се среща в кожни участъци, изложени на ултравиолетово лъчение.
Дезмопластичният кожен карцином е агресивен вариант на плоскоклетъчен карцином, който има отрицателна прогноза в сравнение с други кожни карциноми, с риск от над 10 пъти по-висок локален рецидив и повече от 5 пъти метастази. Тези тумори имат подчертан стромален компонент, с образуване на кератинови перли и склонност към периневрална инвазия.
Клиничната картина
Клиничният вид на плоскоклетъчния карцином е разнообразен, под формата на еритематозна папула, плаки или язви. Често тези лезии могат да бъдат крехки и да кървят лесно на допир и в определени болезнени ситуации.
еволюция първоначално е локален, а по-късно регионален и засяга съседните лимфни възли. Кожните лезии в областта на шийката на матката, предната част на скалпа, слепоочията, челото или постурикуларната област имат тенденция да метастазират в паротидния или дори паротидния ганглий. Задните лезии на скалпа често метастазират в задните латероцервикални ганглии, докато сквамозните карциноми на лицето метастазират в предните латероцервикални ганглии.
Рисковите фактори за метастази са представени от размера на тумора (над 2 см), нивото на инвазия, степента на диференциация, периневралната инвазия, инфилтративния характер на тумора, акантолизата или появата на лезии върху вече съществуващи белези.
диагноза той неизменно е биоптичен. Преди каквато и да е процедура се извършва картографиране на цялата кожа и впоследствие се използва ексцизионна, инцизионна или дебела иглена биопсия, в зависимост от местоположението на тумора и близостта на различните съдови структури.
Необходими са образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография, за да се идентифицира възможна локална еволюция с увреждане на костите или периневрална инвазия, както и наличието на отдалечени метастази.
Лечение по избор остава операция. Пълната резекция на лезията с проследяване на туморните ръбове, потенциалът за реконструкция, функционалност и козметичен външен вид на оперирания регион са желанието за правилна операция.
Микрохирургията на Mohs, серийна хирургична техника с анализ на туморния ръб, е идеална за високорискови тумори и за лезии, разположени в области, където козметиката и функционалността са от съществено значение, като областта на окото, носа или устните.
Неизменно се изискват лимфаденектомия и паротидектомия за високорискови лезии, в зависимост от местоположението на кожната лезия.
Локалната цитостатична терапия като 5-флуороурацил (Efudix) е опция за прекурсорни лезии като актинична кератоза, но не се препоръчва при плоскоклетъчни карциноми. Също така, неспецифичната имунотерапия като Imiquimod, често използвана при базално-клетъчни карциноми, не е опция за плоскоклетъчен карцином.
Що се отнася до фотодинамичната терапия, терапия от първа линия при актинична кератоза или болест на Боуден, това не е възможност за инвазивен плоскоклетъчен карцином на шията.
Електрокаутеризация или криохирургия могат да се използват за малки, повърхностни и добре диференцирани лезии и се състоят от отстраняване на тумора до нивото на дермата. Не се препоръчва за инвазивни лезии и лезии с повишен риск от рецидив или метастази.
Използването на лъчетерапия с първо намерение при рак на кожата на главата и шията зависи от редица фактори, включително: състоянието на работата на пациента, възрастта, функционалността на засегнатата област, козметиката, но също и избора на пациента.
Недостатъците на лъчетерапията включват липса на хистологичен контрол, потенциални странични ефекти, включително риск от вторични новообразувания, но също и цената на процедурата. Като цяло ползите са по-големи при малки тумори. Тъй като туморите са по-големи или локално инвазивни, локалният контрол намалява. В ограничени ситуации, например при пациенти в напреднала възраст със значителни функционални и козметични последици след резекция и реконструкция, лъчетерапията може да бъде най-доброто решение.
При напреднали болестни ситуации, при които има и регионално засягане на лимфните възли, резекцията на тумора и лимфаденектомията се следват като стандартна лъчетерапия.
заключения
Терапията на плоскоклетъчен карцином на главата и шията трябва да вземе предвид характеристиките на тумора, неговото местоположение, стадия на заболяването, свързаните заболявания, но също и критериите за козметика или функционалността на зоната, засегната от заболяването.
Резекцията остава терапевтичен стандарт и се придружава, при рискови ситуации, от лимфаденектомия на дренажните ганглии. Микрохирургията на Mohs остава опция за пациенти, при които функционалността и козмезисът са много важни. Силно агресивните тумори с метастази на шията изискват мултимодално лечение, както операция, така и лъчева терапия. Системната химиотерапия е опция за остатъчно заболяване или екстракапсуларно удължаване.
Настоящите клинични проучвания изучават потенциалната роля на имунотерапията в тези болестни ситуации и предварителните резултати са повече от обнадеждаващи.