Пълно мултимодално лечение при рак на простатата

Лечението на пациенти с рак на простатата може да бъде медикаментозно лечение (консервативно), прилагано главно за запазване на репродуктивната функция (при млади пациенти) или хирургично лечение в случай на липса на отговор на медикаментозно лечение или при развитие на хормонална резистентност.

Специфичното лечение се прилага след потвърждаване на диагнозата злокачествено заболяване на простатата чрез хистологично изследване. Използваните терапевтични методи се избират в зависимост от определени фактори:

Етапът на еволюция на болестта
Хистологична степен на злокачествен тумор
Възрастта на пациента
Съдово състояние на засегнатия организъм.

Консервативното лечение на пациенти с рак на простатата обхваща всички терапевтични начини, които могат да се прилагат за спиране на прогресията на заболяването, постигане на лекарствена кастрация и ремисия на тумора без хирургично лечение.

Методите за консервативно лечение, прилагани при пациенти с рак на простатата, са представени от следното:

хормон
химиотерапия

Хормоналната терапия е полезна за осъществяване на лекарствена кастрация, която включва прекъсване на хормоналната секреция на тестостерон и други андрогенни хормони. Сред хормоналните препарати, прилагани на пациенти с рак на простатата, споменаваме:

Те действат чрез стимулиране на хормонални механизми за обратна връзка, разположени в хипофизно-гонадната система. Естрогените нарушават секрецията на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH), като по този начин инхибират механизма на производство на тестостерон. Естрогените, използвани при рак на простатата, са следните: Диетилстилбестрол (DES), даван в доза от 3 mg всеки ден; Етинилестрадиол, приеман в доза от 0,05 mg всеки ден или естрадурин, прилаган в доза от 80 или 40 mg веднъж месечно. Продължителността на приложението на естроген е за цял живот.
LH-RH аналозите също предлагат възможност за извършване на лекарствена кастрация. След приложението на тези лекарства синтезът на тестостерон се намалява до същото ниво, което може да се постигне чрез хирургична кастрация.

Подобно на естрогените, аналозите на LH-RH действат чрез намаляване на секрецията на лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон, което по подразбиране причинява прекъсване на секрецията на тестостерон. Лекарствените продукти, прилагани на пациенти с рак на простатата, са следните: Buserelin, Dipherelin, Goserelin acetate и Leuprolid. Бусерелин може да се прилага интраназално или подкожно. Goserelin acetate и Leuprolid се прилагат парентерално чрез инжектиране.

При първо приложение тези лекарства могат да увеличат секрецията на тестостерон чрез увеличаване на секрецията на фоликулостимулиращ и лутеинизиращ хормон. Поради тази причина се препоръчва да се прилага комбинирано антиандрогенно лекарство една седмица преди началото на това лечение, както и един месец след започване. Използвайте Флутамид 200-250 mg дневно.

Ефективността на аналозите на LH-RH е подобна на диетилстилбестрол, но тези лекарства нямат сърдечно-съдови странични ефекти след DES.

LH-RH антагонистите се прилагат на пациенти с локално-регионален или метастатичен напреднал рак на простатата и също действат чрез намаляване на секрецията на андрогенни хормони. Използваното лекарство е Degarelix.
Неестрогенните антиандрогени се използват при локално-регионално напреднал или метастатичен напреднал рак на простатата. Инхибирането на секрецията на андрогенен хормон в простатната жлеза е ключът към антинеопластичното лечение на простатата. Тези лекарства действат чрез инхибиране на секрецията на андрогенни хормони.

В зависимост от химичния състав могат да бъдат описани два вида антиестрогенни лекарства: стероидни и нестероидни антиандрогени.

Стероидните антиандрогени имат пряко действие върху хипофизната жлеза (хипофизната жлеза) и действат чрез рязко понижаване на нивото на серумен тестостерон и лутеинизиращ хормон в организма, което води до намалено либидо и сексуална импотентност. Най-широко използваният стероиден антиандроген е ципротерон ацетат, известен под търговското наименование Androcur. Дава се в доза от 100 mg всеки ден. Неблагоприятните ефекти на продължителното приложение на Androcur включват увреждане на черния дроб, тромботични събития, увреждане на кожата и прекомерни нива на глюкоза в кръвта. Продължителното приложение води до загуба на лекарствена ефикасност.

Нестероидните антиандрогени имат механизъм на действие, който се конкурира с активността на андрогените и може да причини повишаване на серумните нива на тестостерон. Най-използваните са Финастерид, прилаган в доза от 5 mg всеки ден; Casodex, прилаган в доза от 150 mg дневно; Флутамид, прилаган в доза от 250 mg дневно или Nilutamide, прилаган в доза от 400 mg дневно. Флутамидът действа чрез превръщане на тестостерон в естрадиол, с вторична поява на гинекомастия.

Доказано е, че антиандрогенната терапия е ефективна при локално регионално напреднал рак на простатата и се препоръчва за млади пациенти, при които е важно да се запази репродуктивната функция.

Кетоконазол е лекарство с противогъбично действие, което прилагано в големи дози действа срещу синтетични андрогени. Може да причини чернодробно или надбъбречно увреждане и поради това се препоръчва комбинацията му с хидрокортизон хемисукцинат.
Екстрамустинът е естрогенно и цитотоксично лекарство, използвано при рак на простатата без отговор на хормонално лечение. Посторхидектомия (хирургично отстраняване на тестисите) може да се прилага с призната ефикасност сред млади пациенти с костни метастази. Използването на Екстрамустин в комбинация с цитостатични лекарства не е ефективно. Лекарството има тежки сърдечно-съдови странични ефекти.

Основните странични ефекти на хормоналната терапия са сексуална импотентност, намалено либидо, остеопороза и поява на неприятни клинични прояви като: горещи вълни, намален мускулен тонус с появата на мускулна атрофия, гинекомастия, анемия, депресия, загуба на косми по тялото.

Проучвания при пациенти с диагноза лекуван с хормони рак на простатата показват, че приблизително 20% от случаите на заболяване са резистентни на хормонална терапия още от първото приложение и много случаи на болест, чувствителна към хормонално лечение след дълъг период на приложение, хормонорезистенте. За да се обясни това явление са разработени две теории:

Първата теория, наречена теория на клонингите, твърди, че след откриването на злокачествено заболяване на простатата има малък брой ракови клетки, устойчиви на хормонална терапия, от които ще се развие цяла хормоноустойчива клетъчна маса.
Втората теория, наречена теория за хормоналната субституция, твърди, че след хирургична или хормонална кастрация надбъбречните жлези повишават нивото на андрогенните хормони под въздействието на аденокортикотропен и лутеинизиращ хормон.

Химиотерапията е друг консервативен метод за лечение на пациенти с рак на простатата. Това се препоръчва в случаи на заболяване с липса на отговор на хормонално лечение. Използваните цитостатични лекарства са Циклофосфамид, в доза от 500 mg дневно; Estracyt, 500 mg дневно или Docetaxel. Продължителността на приложение на цитостатични лекарства е 5 дни. Химиотерапията се прилага три пъти годишно, на всеки три седмици. Не са регистрирани трайни резултати.

Лъчевата терапия може да се използва като лечение от първа линия вместо хирургична кастрация, за да се запази репродуктивната функция при пациенти с рак на простатата.

В рамките на новообразуването на простатата могат да бъдат описани два вида лъчетерапия: външна лъчетерапия и вътрешна лъчетерапия (или брахитерапия). От тях само външната лъчева терапия (прилагане на йонизиращо лъчение върху тазовата област) е част от консервативното лечение на рак на простатата, тъй като вътрешната лъчева терапия включва прилагането на йонизиращо лъчение директно върху тумора по време на операция.

Сред нежеланите реакции, които се появяват след прилагането на лъчетерапия, споменаваме: коренов цистит, сексуална импотентност, ректално дразнене.

Хирургично лечение на рак на простатата

Хирургията се препоръчва за пациенти с диагноза рак на простатата, подложени на лекарствена кастрация с хормони, цитостатични лекарства или лъчева терапия, без отговор на лечението.

Могат да бъдат описани два вида хирургично лечение при пациенти с рак на простатата:

Ракът на простатата в ранните стадии на развитие може да се възползва от радикална лъчетерапия (консервативно лечение), простатектомия или орхидектомия.

Локално-регионалният рак на простатата се ползва от хормонална терапия или лъчетерапия като консервативно лечение и при липса на отговор на тези терапевтични методи се препоръчва хормонално лечение в продължение на три месеца, последвано от тотална простатектомия, придружена от регионална лимфаденектомия (хирургично отстраняване на лимфни възли, които нахлуват тумор).

В случай на метастатичен рак на простатата, с множество метастази в органи, отдалечени от първичния тумор (злокачествено заболяване на простатата), се препоръчва лекарствена кастрация чрез хормонална терапия. Използваните лекарства са нестероидни антиандрогени, представени от флутамид или нилутамид. Хормонална терапия може да се прилага в комбинация с химиотерапия, като цитостатичните лекарства са Циклофосфамид или Естрацит.

В случай на метастатичен рак на простатата, устойчив на хормонална терапия, се препоръчва следната комбинация от цитостатични, хормонални и имунотерапевтични лекарства: Епирубицин (цитостатичен) + Митомицин С (цитостатичен) + Естрамустин (хормонална терапия) + Лиарозол (инхибитор на ароматазата) инхибитор на растежния фактор, имунотерапевтичен). Подобряването на клиничните симптоми може да се постигне чрез приложението на Преднизон. Облекчаването на костната болка може да се постигне чрез прилагане на локална лъчетерапия директно върху болезнената лезия или чрез приложение на Strontium 89 (прилага се интравенозно).