PHmetry в безшумен рефлукс - УНГ практика Др
Какво е рефлукс? Какво означава, когато се споменава тихият рефлукс?
Рефлуксът е името, дадено на стомашната киселина или стомашния сок, течащ обратно в хранопровода и дори в ларинкса и гърлото. Постоянната стомашна киселина или рефлуксът на стомашната киселина може да причини хронично възпаление в областта на гърлото и ларинкса. Тъй като всъщност само стомашната лигавица е направена така, че да „издържа“ на киселия стомашен сок, който съдържа солна киселина и ензими като пепсин. Останалите лигавици на горната част на храносмилателния тракт не могат да издържат на атаката на разяждащия храносмилателен сок и реагират с дразнене.
Киселинна регургитация и киселини (зад гръдната кост) са класически симптоми на гастро-езофагеален рефлукс (ГЕРБ). Това се основава на симптомите и доказателствата за признаци на възпаление в района хранопровода (Гастроскопия) диагностицирана. По този начин диагнозата може да бъде поставена доста лесно.
Оплакванията са по-малко ясни Рефлукс в гърлото/Ларинкс. Неспецифичните симптоми в гърлото, фаринкса и ларинкса предполагат атипичен ларингофарингеален рефлукс (LPR), при който стомашният сок достига до долната част на гърлото.
Откриването на тихия рефлукс е много по-трудно, поради което засегнатите пациенти често са преминали дълъг път на страдание и са се консултирали с няколко лекари, без да се правят видими констатации. Ето защо тази форма на рефлукс на стомашната киселина се нарича още „тих рефлукс“. Обикновено в гастроскопията обикновено няма възпалителен корелат!
В половината от тези случаи има признаци на хронично възпаление в лигавицата на гърлото и ларинкса. Въпреки че няма киселини. В нашата практика е възможно да се диагностицира този нетипичен рефлукс с помощта на рН-метрия. Това може да разкрие причина за неясно възпалено гърло или да предотврати често ненужно лечение с блокери на стомашната киселина.
Всеки, склонен към рефлукс?
Рефлуксните условия са наред с други Наднормено тегло, състояние след Бременност, неправилна диета (богати на мазнини, газирани напитки), диафрагмална херния (така наречената хиатрична херния) и сънна апнея. Стресът също може да насърчи рефлукса. Освен това има конкретни причини като хронично възпаление на стомашната лигавица или еозинофилен езофагит (EoE), което се класифицира като алергичен тип.
Как можете да докажете мълчалив рефлукс?
Симптоми на ларингофарингеален рефлукс
Симптомите са предимно неспецифични. Често има оплаквания от пресипналост, принудително изчистване на гърлото, усещане за бучка (глобус), постоянна слуз, нарушения на преглъщането, постоянна парене в гърлото, често оригване, склонност към ларингит, кашлица след хранене или в легнало положение, запушване (при зъболекар или миене на зъбите) и суха кашлица, както и астматични симптоми. Лекарят може да оцени количествено симптомите, използвайки така наречения индекс на симптом на рефлукс (RSI).
Ендоскопско изследване
УНГ-лекарят има възможност за ендоскопско изследване на долната част на гърлото и ларинкса. В много случаи има възпалителни промени в областта на задния ларинкс, където входът към хранопровода е непосредствено в съседство. Те варират от зачервяване на хрущялната област (аритни гърбици), покрита със сиво лигавица между аритмичните гърбици и отоци (оток) в задната част на ларинкса и са известни като стомашен ларингит („възпаление на ларинкса, причинено от стомаха“). При по-силен LPR могат да се появят и сферични отоци в областта на задната гласова струна. Контактните грануломи обикновено се срещат при мъже с тежко гласово напрежение в комбинация с ларингофарингеален рефлукс.
24-часова рНметрия
Ако има клинично подозрение за обратен поток от стомашен сок в гърлото (ларингофарингеален рефлукс), например защото са налице съответни възпалителни промени в ларинкса или защото описаните симптоми сочат в тази посока, препоръчва се диагностика на рефлукса чрез измерване на рН в долната част на гърлото в.
С 24-hp Н-метрия (едноканална pHmetry), много фина сонда (само 1 mm в диаметър) се прекарва през носа в гърлото, точно позиционирана там и фиксирана с лепяща лента. Преди да вмъкнем, изтръпваме повърхностно лигавицата на носа и гърлото, така че поставянето да е безболезнено. Позиционирането на сондата отнема само няколко минути.
Сондата е свързана с джобен рекордер, който записва колебанията на рН в областта на фаринкса. След кратко въведение в работата на рекордера, можете да вземете устройството със себе си и да го върнете в нашата практика след 24 часа. По време на 24-часовия период на запис, трябва да поддържате обичайните си навици на хранене, пиене, пушене и поведение. Ако симптомите се появят по време на периода на измерване, можете да ги запишете, като натиснете бутон на рекордера, за да могат по-късно да бъдат свързани с възможен киселинен рефлукс. Можете също да използвате бутоните, за да документирате времето на хранене и плоската позиция на горната част на тялото. Това също е много полезно, за да може по-добре да се оцени връзката между симптомите и моделите на рефлукс. С измервателната сонда не е възможно къпане, душ или плуване. Не Ви се дават наркотици, които ограничават способността Ви да шофирате.
Тогава оценката (оценка на DeMeester) е до голяма степен автоматизирана и констатациите се интерпретират от оценяващия лекар. След това обсъждаме резултата въз основа на констатациите и заедно определяме по-нататъшната терапия (вижте по-долу).
Използваме хигиенни сонди за еднократна употреба и системата Dx на Restech. Допълнителна информация можете да намерите от търговската компания Neuwirth.
По-нататъшни разследвания във В.а. Рефлукс
Трябва да се прави разлика между използваната тук едноканална рНметрия и двуканалната рНметрия. С последния, освен точката за измерване в областта на гърлото, има и точка за измерване в областта на хранопровода (хранопровода). Следователно измервателната сонда трябва да бъде насочена в хранопровода.
Понякога резултатът от измерването не е ясен въпреки типичните симптоми. В тези случаи трябва да последват допълнителни изследвания, напр. измерване на интралумален импеданс на хранопровода или езофагеалната манометрия. Често има смисъл да се направи езофагоскопия (с гастроскопия) предварително. Тъй като ако има възпалителни промени в областта на хранопровода или индикации за възпаление на стомашната лигавица (напр. Поради Helicobacter pylori), има смисъл първоначално да се лекува гастроентерологът според констатациите и да се изчака дали симптомите в гърлото и ларинкса се подобряват.
Често обаче вече е проведена езофагоскопия и не са открити възпалителни изменения или диафрагмална херния (така наречената хиатална херния), така че рНметрията на орофарингеята да допринесе за диагнозата. Защото типично за безшумен рефлукс е липсата на локални признаци на възпаление.
За пълнота тук се споменава PPI тестът. Чрез прилагане на тестови блокери на киселина, ако симптомите се подобрят, могат да се направят изводи за рефлукса. За съжаление, киселинните блокери не подобряват надеждно симптомите, поради което тестът е полезен за диагностициране на ГЕРБ с киселини, но не и за диагностициране на тих рефлукс (виж по-долу, лекарствена терапия).
Терапия на тихия рефлукс
Медицинска терапия
Дълго време се предполагаше, че лечението с киселинни блокери (инхибитори на протонната помпа, ИПП: Пантозол, Омепразол) води до подобряване на симптомите. За съжаление случаят е такъв с ларингофарингеален рефлукс не е така. Въпреки че лечението с PPI намалява киселинността, то не намалява количеството на рефлукса, т.е. количеството стомашен сок, течащо нагоре. Това означава, че класическото лечение на киселини рядко помага, особено при тих рефлукс.
Защо така? При безшумен рефлукс не стомашната киселина уврежда епитела, а ензимът пепсин от стомашния сок атакува протеините в лигавицата. Пепсинът се активира от кисела среда, поради което намаляването на киселината е основно правилно, но това може да се постигне по-добре чрез промяна на диетата (виж по-долу).
Кортионен препарат (като спрей за инхалация или под формата на таблетки) може да се използва временно в случай на тежки симптоми.
Промяна в диетата
Както споменахме по-рано, трябва да се избягват кисели храни, които активират пепсина в горната част на храносмилателния тракт. Следователно диетата играе централна роля. Мазни и пикантни храни, кофеин, газирани напитки, алкохол, шоколад, цитрусови и доматени напитки трябва да се консумират само в малки количества или да се избягват изцяло. Тези храни са или предимно кисели (домати!), Или насърчават оригването (с високо съдържание на мазнини, въглероден диоксид).
The Антирефлукс диета по същество се основава на средиземноморската диета. Състои се от много зеленчуци, плодове (банани!), Ядки, семена, зехтин и риба. Месото и млечните продукти трябва да бъдат ограничени (Zalvan et al., JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery (2017)). В това проучване пиенето на основна (алкална) вода също помага. Диетата трябва да е с ниско съдържание на протеини, тъй като богатата на протеини храна увеличава образуването на пепсиноген, предшественик на пепсина. Следователно диетата с ниско съдържание на протеини намалява количеството пепсин, което може да достигне до гърлото или ларинкса в случай на рефлукс. С горното Изследването е ретроспективно наблюдателно проучване. Научните доказателства, че горното Храненето определено помага, но за съжаление все още предстои.
Джинджифил напр. като прясно сварен чай, може да бъде полезен при рефлукс. Не всички пациенти обаче понасят джинджифил, те реагират парадоксално, т.е. рефлуксът може да се увеличи с джинджифил. Бананите имат краткосрочен ефект чрез изграждане на филм от слуз. В допълнение, други билки и подправки могат да имат положителен ефект (например босилек, куркума, билков чай).
Препоръчвам да изпробвате тези и многобройните съвети в интернет за „правилната“ диета и да разгледате ефектите поотделно.
Специфични препоръки
Допълнителни терапевтични препоръки могат да бъдат получени въз основа на резултатите от рНметрията. Пациентите, които имат фази на рефлукс, когато лежат плоски и които обикновено също спят плоско, се препоръчват да коригират леглото леко от лумбалния гръбнак. Обикновено са достатъчни 10 см или първият прорез на регулируема решетъчна рамка. Изпратете, последното хранене трябва да се приема възможно най-далеч от почивката в леглото.
Пациентите с нощен рефлукс, които обикновено съобщават за симптоми сутрин и хъркат нередовно, са заподозрени в синдром на обструктивна сънна апнея (т.нар. OSA). Това редовно води до препятствия в областта на горните дихателни пътища. В резултат на това възниква отрицателно налягане в областта на гърдите, което в крайна сметка може да насърчи обратния поток на стомашния сок. Ако се диагностицира OSA, рефлуксът не се лекува основно, но това Синдром на сънна апнея.
Пациентите с наднормено тегло трябва винаги да се стремят към загуба на тегло. Наднорменото тегло увеличава налягането в корема. В резултат на това градиентът на налягането между хранопровода и стомаха вече не е правилен и стомашният сок може да бъде засмукан. Повечето пациенти с рефлукс са с наднормено тегло.
Оперативна терапия
Хирургичната терапия е показана, ако гореспоменатите проблеми се проявяват при тежък рефлукс (ГЕРБ) Мерките се провалят или има странични ефекти от PPI терапията. При фундопликацията горната част на стомаха, очното дъно, се поставя около сфинктера под формата на маншет. Контракцията на стомаха води до компресия на долния стомашен сфинктер. Процедурата обикновено е ендоскопска.
Нова ендоскопска процедура е системата LINX®. Магнитна лента се поставя около долния езофагеален сфинктер. Постигнати са добри резултати с малки хиатални хернии (до 3 см в диаметър).
Методите за ендоскопска терапия Enteryxx (интрамускулни инжекции в сфинктера) или Stretta (радиоаблация, втвърдяване на тъканите в областта на нашия сфинктер) вече не играят съществена роля поради недостатъчното подобряване на симптомите в дългосрочен план.
Ще се радвам да ви посъветвам подробно в моята практика в Нюрнберг Mögeldorf по всички въпроси, свързани с диагностиката и лечението на ларингофарингеален рефлукс.