Перорални антикоагуланти
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Антикоагулант
От Manar Abu Abed, T. D. Hua, J.-F. Chenot и S. V. Vormfelde
Пероралните антикоагуланти се използват най-често в Германия за профилактика на тромбози и емболии. Те инхибират съсирването на кръвта, като антагонизират витамин К, който е необходим за правилното съсирване на кръвта. Въвеждането на INR за наблюдение на ефективността и разпространението на самоконтрол сред пациентите направи терапията по-безопасна. Малко се знае за проучвания, които поставят под въпрос предишната често срещана диета с ниско съдържание на витамин К или смятат, че рискът от интрамускулно инжектиране при перорална антикоагулация е нисък. Фармакокинетичните съображения предполагат, че има смисъл да се "навакса" пропуснатата доза, въпреки че информацията за продукта не я препоръчва.
Всички перорални антикоагуланти са производни на 4-хидроксикумарин и следователно са структурно свързани помежду си. В Германия фенпрокумонът е водещ, което u. а. с продуктите Marcumar ® и Falithrom ® е на пазара. Аценокумарол (Sintrom ®) се използва главно в Швейцария, а варфаринът (Coumadin ®) в САЩ и Австралия. И трите активни съставки имат един и същ механизъм на действие, но се различават по своя полуживот:
- Фенпрокумон 150 ч
- Варфарин 36 ч
- Аценокумарол 10 ч
Механизъм на действие и индикации
Коагулационните фактори на кръвта X, IX, VII и II и протеините С и S са γ-карбоксилирани и по този начин се активират с помощта на витамин К епоксидаза с окисляването на витамин К като кофактор. Пероралните антикоагуланти се конкурират с витамин К за мястото на свързване на витамин К епоксидазата, така че степента, до която се случва γ-карбоксилирането и коагулационните фактори се активират, зависи от съотношението на двете антагонистични вещества. Колкото повече антикоагулант се свързва с витамин К епоксидаза, толкова по-силен е антикоагулантът, т.е. H. колкото по-дълго е протромбиновото време и толкова по-висока е стойността на INR.
Пероралните антикоагуланти се използват главно за венозна тромбоемболия, предсърдно мъждене и механични сърдечни клапи. Хроничното предсърдно мъждене е най-честата индикация. Във всички случаи рискът от образуване на кръвни съсиреци е повишен; може да се предотврати с помощта на антикоагулант.
Phenprocoumon взаимодействия
Едновременната употреба на следните лекарства увеличава ефекта на фенпрокумон и увеличава риска от кървене:
Други антикоагуланти: хепарин
Нестероидни противовъзпалителни лекарства: ASA, ибупрофен, диклофенак и др. а.
Антиаритмици: амиодарон, хинидин, пропафенон
Антибиотици: хлорамфеникол, тетрациклини, ко-тримоксазол, клоксацилин, макролиди, цефалоспорини
Метилтестостерон и други анаболни стероиди
Цитостатици: Тамоксифен, Капецитабин
Едновременната употреба на следните лекарства намалява ефекта на фенпрокумон:
Взаимодействия с вторични растителни вещества ...
Коагулацията на кръвта зависи от много фактори, които също влияят на антикоагулацията. Това включва и някои вторични растителни вещества. Червеният мъдрец градински чай (Salvia miltiorrhiza) има подобна на антитромбин-III активност и инхибира съсирването на кръвта. Йоханисови билки (Hypericum perforatum) и американски женшен (Panax quinquefolium) може да се намеси в метаболизма на антикоагуланта [1].
Установено е, че екстракти от листа на гинко (Гинко билоба) може да увеличи антикоагулацията. Дори ако други проучвания не потвърждават това, трябва да се има предвид влиянието на гинко [2]. Поради това потребителите на перорални антикоагуланти трябва да избягват препарати от гинко.
Витамин Е, съдържащ се в много растителни продукти, има антагонистичен ефект на витамин К, докато коензим Q10 има витамин К-подобна активност [1].
... и синтетични наркотици
Не само естествено срещащи се продукти, но и много синтетично произведени лекарства взаимодействат с перорални антикоагуланти.
Проучване в Обединеното кралство установи, че 170 от 631 пациенти, приемащи варфарин, все още приемат допълнителни лекарства. Взаимодействия с варфарин могат да възникнат в 58% от тези случаи. Взаимодействията могат да бъдат избегнати чрез поддържане на лекарствен профил [4].
Информацията за професионалисти за таблетки Sintrom ® (аценокумарол) гласи, че когато се правят нови предписания или когато се прекратява съпътстващо лечение, проверките за коагулация се извършват по-често, напр. Б. два пъти седмично трябва да се извършва.
Взаимодействие с НСПВС
Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като ацетилсалицилова киселина (ASA), ибупрофен и диклофенак могат да увеличат риска от стомашно-чревно кървене. Чрез инхибиране на циклооксигеназа 1 (COX-1), те намаляват тромбоцитното производство на тромбоксан А2, което води до инхибиране на тромбоцитната агрегация. ASA има най-силния и дълъг ефект от всички НСПВС, тъй като необратимо ацетилира и инактивира COX-1. Следователно, антикоагулираните пациенти определено трябва да избягват ASA като обезболяващо средство. Парацетамолът се счита за най-безопасното средство за облекчаване на болката при пациенти с орална антикоагулация; няма доказателства, че той взаимодейства с фенпрокумон [5].
Взаимодействие със зеленчуци
Досега се твърди, че повишеният прием на витамин К отслабва ефективността на фенпрокумона, тъй като и двете вещества се конкурират за мястото на свързване на витамин К епоксидазата. Клиничните проучвания изглежда потвърждават това [6]. Последните проучвания обаче показват, че повишеният прием на витамин К стабилизира антикоагулацията; Тези проучвания обаче бяха проведени само с малък брой изпитвани лица и трябваше да бъдат проверени в по-големи групи за по-точни твърдения [7, 8, 9, 10].
Понастоящем се прилага следното: Пациентите с орална антикоагулация не трябва да правят без храни, богати на витамин К, като зеленчуци, но ако е възможно, те трябва да консумират същото количество витамин К от седмица на седмица, за да поддържат постоянно ниво на витамин К че терапията с Phenprocoumon може да бъде спряна.
Алкохолът също може да повлияе на антикоагулацията. Той инхибира агрегацията на тромбоцитите и понижава плазмените нива на фибриноген, фактор на ван Вилебранд и фактор на коагулация VII, което в комбинация с перорални антикоагуланти увеличава риска от кървене [11]. Няма обаче нищо лошо в умерената консумация на алкохол.
От Steinhilber/Schubert-Zsilavecz/Roth, Медицинска химия, 2-ро издание, Щутгарт 2010.
Кумаринът и неговите производни - малката разлика
Пресата многократно изтъква рисковете за здравето на канелените ролки. Касиевата канела, най-често използвана от хранителната промишленост (Cinnamomum aromaticum) съдържа за разлика от официалната цейлонска канела (C. zeylanicum) Кумарин. Това съединение, което също се съдържа в дървесния дървес, се счита за вредно за здравето в големи количества, но тук трябва да се прави разлика между самия кумарин и някои кумаринови производни.
Антикоагулантният ефект на кумариновите производни е открит, когато телетата, хранени със сено с висок процент мухлясал мед или сладка детелина (Мелилотус spp.) умира от вътрешно кървене („болест на сладка детелина“). Може да се докаже, че това е в Мелилотус съдържащият се кумарин се разгражда до дикумарол по време на плесен, което причинява кървене [12].
Подобно на фенпрокумон и варфарин, дикумаролът е производно на 4-хидроксикумарин (фиг. 1). Хидроксилирането в позиция 4 е решаващо за удължаването на протромбиновото време [13]; следователно (нехидроксилираният) кумарин няма този ефект. В проучване, в което взеха участие 231 пациенти с хронична венозна недостатъчност, бяха изследвани ефикасността и безопасността на съдържащ кумарин фитофармацевтик. Въз основа на резултатите може да се изключи подобен ефект като фенпрокумон върху системата за коагулация на кръвта [14].
възможни странични ефекти
Възможността фенпрокумонът и варфаринът да увреждат черния дроб като структурно свързания кумарин е много малка. В редки случаи нивата на трансаминазите могат да се повишат. След спиране на антикоагуланта, стойностите на чернодробната функция се нормализират. В такъв случай се препоръчва опит за терапия с антикоагулант от различна група активни вещества.
Загубата на коса е рядка, но особено неудобна за пациента и понякога настъпва едва след няколко седмици след началото на лечението. Понякога растежът на косата се връща въпреки продължителното лечение.
Вътремозъчните кръвоизливи са особено сериозни усложнения, които могат да възникнат по време на терапия с перорални антикоагуланти. Възрастните пациенти са относително по-често засегнати [15].
В повечето случаи усложненията възникват, когато антикоагулантът се дозира твърде ниско или твърде високо. Ако дозата е недостатъчна, рискът от исхемични инсулти, тромбоза на вените на краката и белодробна емболия се увеличава, докато предозирането увеличава риска от вътрешно кървене (фиг. 2).
Според д-р Х. Кьортке,
Bad Oeynhausen
Пероралните антикоагуланти се метаболизират от цитохром P450 ензима CYP2C9. Поради полиморфизма (SNP) на гена CYP2C9, активността на този ензим може да варира значително от човек на човек. Пациентите с ниска активност на CYP2C9 разграждат по-бавно пероралните антикоагуланти и трябва да намалят дозата, за да поддържат нивата на лекарството в желаните граници. По-специално, варфаринът и аценокумаролът в стандартната доза увеличават риска от кървене [16].
В популациите от Африка и смесените раси като Бразилия е широко разпространена намалената активност на CYP2C9, така че варфаринът (пероралният антикоагулант, често използван в Бразилия) се разгражда по-бавно и стандартната доза е твърде висока [3].
Quickwert и INR
Редовните проверки на кръвосъсирването са от съществено значение за определяне на необходимата доза лекарство. Стойността Quick, която преди това беше измерена за тази цел, обаче варира от партида до партида от използвания реактив, съдържащ тромбопластин. Например, бързи стойности, които се различават една от друга, могат да бъдат измерени при един и същ пациент в определен момент от време в различни лаборатории, които използват различни реактиви, съдържащи тромбопластин. Следователно беше необходима стандартизация.
С обичайното днешно INR (International Normalized Ratio), тромбопластиновото време (TPZ) на съответната измервателна система се сравнява с TPZ, получено с референтен тромбопластин на СЗО. Измерените бързи стойности се преобразуват съответно с помощта на таблици. В зависимост от индикацията са насочени различни диапазони на INR (фиг. 2):
- Венозна тромбоемболия: 2 до 3
- Предсърдно мъждене: 2 до 3
- Механични сърдечни клапи: 2,5 до 3,5
- Мех. Сърдечни клапи + добавяне. Риск: 3,5 до 4,5
Специализираната информация за Marcumar ® препоръчва редовен контрол на INR на всеки три до четири седмици. Ако има колебания, трябва да се проверява по-често. Тъй като пациентът вероятно ще трябва да приема антикоагуланта цял живот, струва си да закупи устройство за самоизмерване. Проучванията показват, че стойностите на пациентите, които сами проверяват коагулацията на кръвта си, са много по-често в желания диапазон [17].
Бъдете внимателни с операциите и IM Инжекции
Пероралната антикоагулация увеличава риска от кървене по време на хирургични процедури и инжекции. Експертите смятат, че подкожните инжекции са възможни по всяко време при пациенти с орална антикоагулация, докато интрамускулните инжекции са противопоказани поради възможността за кървене. Ако пациентът се нуждае от интрамускулна инжекция (напр. Ваксинация), той трябва да спре оралния антикоагулант своевременно и вместо това да използва хепарин. Две нови проучвания обаче поставят под въпрос този подход:
В едно проучване, 104 пациенти със стабилна антикоагулантна терапия са получили или адювантна противогрипна ваксина, а след това и плацебо, или обратно, първо с плацебо, а след това с IM ваксина. ваксинирани. Авторите стигат до заключението, че пациентите със стабилна антикоагулация определено имат IM. може да се ваксинира [18].
В другото проучване пациентите, приемащи перорални антикоагуланти, получават или i.m. (n = 129) или s.c. (n = 100) ваксинирани със сезонна неадювантна противогрипна ваксина. Резултатът е, че интрамускулното приложение не води до увеличаване на нежеланите странични ефекти. Напротив, i.m. Инжектирането на неадютираната ваксина се понася по-добре от s.c. Подарък [19].
След тези две публикации обаче не може да се даде обща препоръка, противно на изричните предупреждения в информацията за продукта Marcumar ®.
Забравих да взема - какво да правя?
Поради тесния терапевтичен обхват на пероралните антикоагуланти, пациентът трябва редовно да приема лекарствата си. Ако той забрави да го вземе, това е проблематично. Досега обаче не е имало проучвания какво да се прави в такъв случай. Този проблем не е разгледан нито в информацията за професионалисти за Marcumar ® или Sintrom ®. Експертите препоръчват прием на забравена доза фенпрокумон в рамките на 12 часа. В листовката за Coumadin ® (варфарин) се посочва, че ако дозата бъде забравена, не приемайте двойна доза и че лекарят трябва да бъде информиран възможно най-скоро.
Подобно твърдение може да се намери в информацията за професионалисти за таблетки Sintrom ® (аценокумарол). Ако пациентът забрави доза, той трябва да я приеме възможно най-скоро в същия ден. Ако денят вече е изминал, обаче, той не трябва да приема двойна доза на следващия ден.
В наблюдателно проучване (n = 158) 30,4% от пациентите заявяват, че ще компенсират пропуснатата доза със следващата доза [20]. Тъй като фенпрокумонът има много дълъг полуживот от 150 часа, това има смисъл. Плазмената концентрация 24 часа след приема на двойната доза е само малко по-висока, отколкото ако дозата не е била забравена, но е значително по-ниска, ако пропуснатата доза не бъде приета. Този подход обаче не е обхванат от клинични проучвания или препоръки в информацията за продукта.
За по-нататъшно четене
Фармакологично!
Нарушения на кръвосъсирването: Кръвният поток между задръстванията и прекомерната скорост.
Манар Абу Абед, Цимерманщрасе 13, 37075 Гьотинген