Перонеална невропатия - парализа на перонеалния нерв

Перонеална невропатия или увреждане на перонеалния нерв са идентифицирани през повечето време в службата по ортопедия и травматология, тъй като най-често тази невропатия е вторична за фрактури или травматични наранявания на това ниво. Идентифицирането на сугестивна клинична картина е важно, за да бъде последвано от параклинични изследвания, чиято основна цел е да се постави правилна положителна диагноза. Колкото по-рано е идентифицирана лезията, толкова по-вероятно е лечението да се излекува. Въпреки че лечението по избор е консервативно, има няколко случая, при които е показано хирургично лечение.

При луксации на коляното, увреждане на перонеалния нерв се свързва в приблизително 25% от случаите. Задните наранявания на коляното излагат перонеалния нерв на риск, с честота около 41% и най-висок процент на пълно разкъсване на нерва.

Понятия за анатомия

Седалищният нерв тя се разделя в дисталната част на бедрената кост на тибиалния нерв и перонеалния нерв. Общият перонеален нерв има задна и странична траектория около главата на фибулата, под фибуларния канал. (1)

Общ перонеален нерв преминава по страничния край на гастрокнемиусния мускул. Този ненервен сноп инервира кожната странична част на стъпалото, започвайки от областта под коляното през страничния кожен нерв. Дистално от главата на фибулата, нервният път става подкожен. Продължава пътуването си между дългия перонеален мускул и фибулата. На това ниво той е разделен на два основни клона, повърхностния перонеален нерв и дълбокия перонеален нерв.

Дълбок перонеален нерв инервира предната област на мускулните влакна на крака, преминавайки дълбоко в мускулната равнина. Инервира предния тибиален мускул, дългия екстензор на пръстите, дългият екстензор на пръста на крака и третият перонеален мускул. Тези мускулни групи контролират дорзофлексията и удължаването на пръстите. Предният тибиален мускул е най-важен по отношение на дорзофлексията на крака. Дългият екстензор на пръстите заедно с третия перонеален мускул подпомага движението на дорсофлексията, като не е толкова важен.

На нивото на стъпалото дълбокият перонеален нерв остава много близо до междукостната мембрана и предната тибиална артерия. Нервът достига до разтегателните мускули на пръстите, късият разтегател на пръстите и късият разтегател на пръста на крака, а също и интертарзалните стави. На това ниво завършва с кожен клон, който чувствително инервира пространството между първия и втория пръст. (4)

Повърхностният перонеален нерв той има своя път между късия перонеален мускул и дългия перонеален мускул, който го инервира. В средата на прасеца нервът става подкожен и чувствително инервира страничната част на стъпалото и гръбната част на стъпалото. (5)

Причини и рискови фактори

Нараняване на перонеалния нерв е докладван при травматична патология, но също така вторичен за много коварни причини (масови наранявания или метаболитни нарушения). Нараняването на нервите, вторично вследствие на травматична патология, може да възникне и във връзка с мускулно-скелетни наранявания или изолирани нервни наранявания като сцепление, компресия или разкъсване. (5)

Общ перонеален нерв може да бъде наранен в коляното при фрактури на тибиална или фибула, особено при фрактури на проксимална фибула. При приблизително 1% от лезиите на перонеалния нерв етиологията се определя от фрактура на тибиалното плато. Също така, макар и много по-рядко, невропатията може да възникне като усложнение на атрофия на коляното или пълна артропластика на коляното. Постеролатералният разрез и поставянето на ретрактори за защита на нерва от лекции от тип тяга може да помогне за предотвратяване на често срещаната невропатия на перонеалния нерв при атроскопска ортопедична хирургия. (7)

Най-често срещаната област на перонеалната невропатия е в региона, където тя е пряко свързана с фибулата. Причините за невропатия включват:

Нервна компресия
Многократни генофлексии
Излагане на натиск, например в случая позиция крак до крак в изпражненията, особено свързано със значителна загуба на тегло поради изчезването на подкожната мастна тъкан, която е имала буферна роля
Неадекватни позиции по време на операция или по време на кома, при която пациентът е обездвижен в порочно положение
Травма като фрактури на фибула, изкълчване на колянната става, разкъсване на връзки от колянната става
Директни наранявания (разкъсвания), например при наранявания, причинени от нож или стрелба
Увреждане на компресивния нерв като тумори (както злокачествени, така и доброкачествени) или значителна лимфаденопатия (2)

Диагностична

Клинична диагноза

Диагнозата при аперон невропатия трябва да се постави след внимателно и задълбочено изследване на пациента. Инспекция на крака това е много важно и може да идентифицира, в някои случаи, натъртвания, отоци или улцеративни образувания, които не са идентифицирани от пациента, вторично поради загубата на чувствителност на територията на инервацията. Също така, идентифицирането на определените признаци на локална травма може да посочи причината за нараняването. Перонеалният нерв може да се палпира около главата на фибулата. Перкусията в тази област може да причини изтръпване в страната на крака или крака. (5)

Всички мускулни групи на долните крайници трябва да бъдат изследвани за мускулна слабост или други промени. Този вид преглед винаги трябва да се извършва двустранно, за сравнение. Слабостта в дорзофлексията на глезена, удължаването на пръстите и еверзията на глезена предполагат увреждане на перонеалния нерв, клинично наречен плоско стъпало, вторично вследствие на срутването на плантарната арка.

Параклинична диагноза

Параклиничната диагноза може да започне с проста рентгенография на стъпалото, включително глезена и коляното, за да се идентифицират евентуални фрактури или артрит, който може да бъде свързан.

За да може да се изключи етиологията на L5 коренова лезия, най-ефективни са образни изследвания, като в този случай е полезно ядрено-магнитен резонанс. Това е особено показано, когато рентгеновата снимка е нормална.

Изследване на ядрено-магнитен резонанс на глезена и коляното може да идентифицира други свързани лезии на това ниво, които не се виждат при стандартната рентгенография. Този тип образно изследване се използва по избор, тъй като може да идентифицира увреждане на нервите и може да постави положителна диагноза заедно с предполагаема клинична картина.

Ултразвукът може да се използва и за изследване на повърхностната траектория на нерва. Това е неинвазивен, повторяем и лесно достъпен метод за изобразяване.

електромиография той се използва както за диагностика, така и за оценка на степента на нараняване и изключване на други възможни етиологии. По принцип нараняването на нервите включва демиелинизация, забавяне на предаването на фокалния нерв или пълно блокиране на предаването на нервен импулс, наранявания, които могат да бъдат обективирани чрез електромиография. Ако невропатията е вторична за аксонално нараняване, потенциалът за действие в мускулните групи ще бъде намален. Електромиографското изследване с помощта на специализирана игла все още може да бъде полезно, за да може да се установи точното място на лезията. (5)

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при перонеална невропатия може да се направи, от гледна точка на клиничните прояви, с нервната лезия на корена L5. Ако увреждането на нерва се намира в L5, мускулите, които извършват еверзията и инверсията на глезена, са отслабени и е необходима електромиография, за да се обективира денервацията. (1) При изследване на група от 303 пациенти, които са се подложили на инспекция с плоско стъпало, е установено, че при приблизително 31% от хората това увреждане е вторично вследствие на увреждане на перонеалния нерв и при приблизително 19,7% вторично вследствие на радикулопатия L5. (6)

Лечение (5)

Свързана мускулна слабост увреждане на перонеалния нерв може да се усложни от функционална импотентност, като мускулната атрофия настъпва приблизително 2 седмици след нараняването. Ако лезията е от типа на нервната секция, опитите за поддържане на сила в засегнатите мускулни групи са безполезни. Ако лезията е от компресивен тип, терапевтичното намерение трябва да започне с опита за премахване на компресията и впоследствие с опита за възстановяване на силата в засегнатата зона на инервация. Стимулирането на мускулните групи, засегнати от локалната терапия, е много важно, за да не се загуби двигателната функция.

В случай на лезии на перонеален нерв от сензорен тип трябва да се внимава много и да се проверява ежедневно цялата засегната област, тъй като при тези пациенти съществува риск от язвени лезии, които поради липса на чувствителна проводимост са безболезнени, единственият метод за тяхното идентифициране е инспекцията. регион.

Ако пациентът е засегнал само разтегатели на пръстите, как може да се появи в дистална лезия на дълбокия перонеален нерв, ежедневните обувки може да са единствената необходимост за оптимизиране на походката. Ако пациентът има повърхностна парализа на перонеалния нерв, той може да използва обувки със страничен ръб, за да предотврати супинация на стъпалото, причинена от слабост на еверзивните мускули. Ако лицето има a проксимално увреждане на дълбокия перонеален нерв, това причинява дорсифлексия на глезена (необходимо движение при ходене). Ортеза за крака, която го поддържа в неутрално положение, може да бъде полезна за нормално ходене. Ако лезията се намира на нивото общ перонеален нерв, позицията на стъпалото може да има тенденция да се изражда в плантарна флексия и инверсия, поради което и в този случай е необходима ортеза на крака. Пациентите с този вид нараняване може да се нуждаят от по-силна, по-малко гъвкава ортеза на глезена и стъпалото.

Всички пациенти със степен на мускулна слабост изискват упражнения за разтягане на мускулите, за да предотвратяване на договори.

Бързата и правилна идентификация и диагностика на нервно увреждане е изключително важна при лечението му. Колкото по-рано се постави диагнозата, толкова по-ефективни са резултатите от терапиите. Въпреки че първоначално лечението е от консервативен тип, отворените лезии изискват хирургично изследване, а останалите изискват електромиографско изследване. Ако няма следи от възстановяване, хирургично лечение това е най-добрият избор. Показан е след 3-7 месеца от момента на нараняване. Видът на интервенцията и оперативното време трябва да бъдат посочени в съответствие с особеностите на увреждането на всеки пациент. Предпочита се шевът от край до край, с присадка с възможно най-ограничена дължина. На партида от 381 пациенти с често увреждане на перонеалния нерв които използваха оператор за управление, 75% от тях възвърнаха функцията си на дорзофлексия, като имаха присадки с дължина до 6 сантиметра. (3)