Перкутанна подмяна на аортна клапа - Swiss Medical Journal
обобщение
След повече от десет години развитие, А. Крибие извърши през 2002 г. първата перкутанна подмяна на аортната клапа, „лечебна“ интервенция в случай на тежка аортна стеноза, която представлява алтернатива на операцията за пациенти с висок хирургичен риск. За кратко време видяхме подобрение на оборудването и опростяване на процедурата, което в момента се практикува като истинска перкутанна намеса в повечето центрове. Две устройства (система CoreValve Revalving, Edwards SAPIEN) се възползват от опит от над 1500 случая всеки. Наскоро други системи са имали първата си клинична имплантация. Подборът на пациентите остава от съществено значение и въпреки че тази техника предизвиква много ентусиазъм, конвенционалната хирургия остава избраната терапия в края на 2008 г.
Въведение
Калцифицираната аортна стеноза е най-често срещаното заболяване на сърдечните клапи в Западния свят и се очаква разпространението му да нараства със застаряването на населението. Смята се, че 4,6% от възрастните над 75-годишна възраст имат умерена до тежка аортна стеноза, която естествено прогресира бързо при поява на симптомите. 1,2 От терапевтична гледна точка хирургичното заместване на аортната клапа (AVR) е избрано лечение, но има категория пациенти с висок хирургичен риск, за които перкутанната AVR, наричана още катетър AVR, представлява привлекателна алтернатива. В момента повече от 4000 пациенти са успели да се възползват от тази техника по целия свят. Целта на тази статия е да актуализира информацията, докладвана през 2007 г. в същото това списание 3, като същевременно прегледа основните елементи за практикуващия относно перкутанната AVR.
Перкутанна подмяна на аортна клапа
Различни устройства
След първата перкутанна RVA, извършена от А. Крибие през април 2002 г. в Руан 4 за лечение на пациент с кардиогенен шок, отхвърлен от хирурзите, се наблюдава бързо технологично подобрение и опростяване на процедурата.
Две устройства са успели да натрупат значителен клиничен опит и са получили европейския сертификат за съответствие (CE знак), синоним на маркетинг за Европа. Това са системата CoreValve (маркировка CE, април 2007 г.) и клапата Edwards SAPIEN (маркировка CE, август 2007 г.). Наскоро други системи (Таблица 1) направиха първата си клинична имплантация.
Различни клапни протези, вече използвани при мъжете, освен клапата Edwards SAPIEN и CoreValve
Клапан Едуардс SAPIEN
Това е следващото поколение разширяем имплантиран клапан на Cribier-Edwards Balloon, монтиран на стент от неръждаема стомана. Клапанът Edwards SAPIEN THV (Фигура 1) е направен от обработен говежди перикард и изисква съдови достъп от 22 френски (Fr) (23 mm клапан) или 24 Fr (26 mm клапан). Коронарографията обикновено се прави с 6 Fr (1 Fr = 0,33 mm). Този клапан може също да се имплантира трансапично, като се използва катетър 26 Fr (първоначално 33 Fr), въведен чрез мини-торакотомия срещу сърдечния връх. Очакваме скоро 18 и 29 мм клапани. За кратко време размерът на въвеждащия също трябва да намалее с 3 до 5 Fr.
Система за възстановяване на CoreValve
CoreValve е саморазширяващо се, частично съхранявано устройство, за което размерът на достъпа бързо е намален от 25 Fr по време на първата имплантация през юли 2004 г. на 21 Fr, след това 18 Fr от май 2006 г. Клапанът включва три листовки перикард (Фигура 1 ) зашит в 55 mm дълга рамка от нитинол, разделена на три части. Долната част генерира голяма радиална сила за смачкване на родните слоеве. Централната част съдържа клапата и чрез изпъкнало-вдлъбнатата форма избягва коронарните устия. Горната част се използва за поддържане на ориентацията на системата. Калибърът на този клапан скоро трябва да бъде намален до 16 Fr. Той също може да бъде имплантиран по трансапичния път.
Избор на пациент
Достъпно онлайн на http: //66.89.1 12.1 10/STSWebRiskCalc261/Пример за 90-годишен пациент (1,53 см за 72 кг), страдащ от тежка аортна стеноза с креатинин от 120 µ.mol/1 (креатинин клирънс от 19 ml/l), фракция на изтласкване на лявата камера от 50% и белодробна артериална хипертония, измерена инвазивно при 65 mmHg. Ултразвукът разкрива умерена митрална регургитация, както и незабележима аортна регургитация. Белодробните функции подпомагат диагностиката на умерена хронична обструктивна белодробна болест.
Остава да се определи дали пациентът е технически достъпен за всеки ден (Таблица 2). Някои ограничения зависят от вида на използвания клапан, а други са общи за различните устройства. Тази стъпка е от решаващо значение за успеха на процедурата. Включва ангиографска оценка на съдовите оси, аортния пръстен, възходящата аорта и коронарните артерии. Измерването на размера на пръстена може да варира значително в зависимост от избраното изображение (трансторакален ултразвук (TTE), аортография, CT-сканиране, магнитен резонанс). В момента няма златен стандарт. Препоръчва се обаче да се извърши поне една ТТЕ и една аортография. 7 ETT обикновено гарантира, че диаметърът на пръстена при поставянето на листовките надвишава 18 или 20 mm, минималната стойност, изисквана съответно за клапана Edwards и CoreValve (фигура 3).
Противопоказания за операция за подмяна на перкутанна аортна клапа
По време на този процес на подбор кардиолозите и хирурзите трябва да работят в екип, като същевременно включват анестезиолози и рентгенолози, за да оптимизират избора на пациенти.
Техника на имплантиране
Техниката за системата CoreValve бързо се превърна в чисто перкутанна процедура под местна упойка със седация и без сърдечна подкрепа или хирургичен разрез. Балонна валвулопластика се извършва преди постепенно разгръщане на протезната клапа под ангиографски контрол с итеративни инжекции, за да се потвърди правилното позициониране (Фигура 4). Кръвното налягане обикновено остава стабилно по време на разгръщане, което не изключва поддържането на сърдечния дебит. Въведен е временен пейсмейкър за атриовентрикуларен блок (AVB) по време на имплантацията. След това системата за затваряне Prostar, инсталирана в началото на процедурата, просто е свързана, за да затвори точката за достъп на бедрената кост. Средната продължителност на имплантирането на клапата и цялата процедура са съответно 8 и 120 минути в европейския регистър на 646 пациенти. 8