Перкутанна коронарна интервенция (PCI) DocMedicus Gesundheitslexikon

В перкутанна коронарна интервенция или перкутанна коронарна интервенция (съкращение PCI; синоним: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика, PTCA; перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика) е терапевтична процедура в кардиологията (теория на сърцето). Използва се за разширяване на стенозирани (свити) или напълно затворени коронарни съдове (артерии, които обграждат сърцето в пръстен и снабдяват сърдечния мускул с кръв) (= реваскуларизация; реваскуларизация).

Методът е първата възможност за лечение на остър миокарден инфаркт [11] и може да се използва и за лечение на нестабилен остър коронарен синдром. Острият коронарен синдром представлява спектъра на животозастрашаващи сърдечни заболявания от нестабилната ангина пекторис („стягане в гърдите“; внезапно възникващи болки в областта на сърцето; тук: форма на ангина пекторис, симптомите на които не са постоянни, а се променят) до инфаркт на миокарда (инфаркт) Лечението на пациенти със стабилен коронарен синдром сега обикновено се извършва инвазивно чрез PCI, но ситуацията на изследване в този случай не показва ясно предимство в сравнение с лекарствената терапия. Когато се включат висококачествените проучвания, не може да се види полза за PCI.

Показания (области на приложение)

Хронична коронарна артериална болест (ИБС)

Еднокорабна болест * - В случай на разпознаваеми клинични симптоми или диагностични доказателства за исхемия (недостатъчен кръвен поток), PCI е методът на избор за една или повече тежки стенози (стесняване) на коронарна артерия (коронарна артерия) в сравнение с други методи. При липса на симптоми или липса на такава Исхемия, PCI не трябва да се използва.
Мултивисел болест * - Дори да няма симптоми, PCI може да се използва в случай на стеноза * на поне два коронарни съда. PCI обаче не превъзхожда байпасната хирургия.
Стеноза на стента - В случай на подновяване на стеноза (стесняване) на стент, PCI може да се използва. Рискът от стеноза на стент е приблизително 30% [1].
Венозен байпасен отвор - 10% от всички извършени PCI се извършват на венозни байпасни съдове. Рискът от стеноза на байпасен съд е значително по-голям от този на коронарната артерия (коронарна артерия).

* При клинично стабилни пациенти с коронарна 1 или 2-съдова болест със и без RIVA стеноза, PCI обикновено се дава препоръка от клас 1 [2018 ESC/EACTS Guidelines].

Забележка: В случай на стабилна ИБС, перкутанната коронарна интервенция е оправдана само ако е налице или тежка стеноза (> 90%), или регионално доказателство за исхемия (обикновено чрез измерване на фракционния резерв на потока, FFR).
FFR показва съотношението на средното кръвно налягане дистално спрямо стенозата към средното аортно налягане .

Контролирана от FFR коронарна интервенция изглежда подобрява прогнозата за стабилна коронарна артериална болест (ИБС) [28].

Остър коронарен синдром

* Кардиологичните сдружения ESC, ACC и AHA препоръчват лечение на само инфарктна артерия ("Лечение на виновника") при остра PCI при пациенти със STEMI. Въпреки това, няколко проучвания описват полза за оцеляване, ако цялостен пациент с миокарден инфаркт с мултиваскуларно заболяване бъде незабавно лекуван Извършва се коронарен ремонт [9, 10]. Това вече е потвърдено чрез мета-анализ, така че рутина Реваскуларизация и на не-виновни лезии при пациенти със STEMI „Трябва да се помисли“ [39]. Вижте също в "Допълнителна информация" в ПЪЛНО проучване.
Забележка: The CULPRIT SHOCK проучване поставя препоръката в перспектива: многосъдов PCI е свързан със значително влошаване на прогнозата в сравнение с реваскуларизация, първоначално ограничена до инфарктната артерия (процентът на 30-дневна смъртност е - в сравнение с пълната реваскуларизация - в абсолютно изражение 8,2 процентни пункта по-висок [29].

** Според 15-годишните резултати от рандомизирано проучване, инвазивната интервенция чрез сърдечен катетър няма прогностична или симптоматична полза при умерени коронарни стенози, които не причиняват исхемия [12].

Насоките за миокардна реваскуларизация на Европейското кардиологично дружество и Европейската асоциация по кардио-торакална хирургия имат u. а. бяха съставени десет заповеди за реваскуларизация, които трябва да помогнат да се избере най-добрата терапия във всеки отделен случай заедно с пациента [s. u. Насоки]. Особено внимание трябва да се обърне на следните цитирани закони за реваскуларизация:

5. Императив за реваскуларизация: Екстензивната коронарна болест и захарният диабет показват, че байпасният присаден апарат на коронарните артерии (CABG) предлага дългосрочна полза за оцеляване.
6. Императив за реваскуларизация: Препоръчително е да се използва резултатът SYNTAX за оценка на анатомичната сложност на коронарната болест.

Противопоказания (противопоказания)

При дадена индикация предимствата надвишават рисковете, поради което няма противопоказания при адекватно общо състояние.

Преди терапия

Мерките, които трябва да се предприемат преди извършване на PCI, зависят от съответната индикация; обаче, ангиографска оценка (визуализация на артериите с помощта на контрастно вещество) на коронарните артерии обикновено не е достатъчна за установяване на индикацията Освен това може да се докаже хемодинамичната значимост на коронарните стенози (стесняване на коронарните съдове). Това може да се направи или чрез неинвазивна функционална образна диагностика (напр. Стрес ехокардиография или сърдечно-магнитен резонанс/сърдечен ЯМР със стрес тест) или интракоронарна оценка на хемодинамиката с използване на фракционен резерв на потока (FFR).

В случай на хронична коронарна артериална болест (ИБС), процедурата се извършва без спешен случай, което позволява по-добро планиране и подготовка.

В допълнение към информацията за текущите оплаквания, трябва да са налице съответните предшестващи заболявания като захарен диабет, съществуващ пейсмейкър и алергии към материали и контрастни среди, информация за предстоящи операции, текуща ЕКГ в покой и различни лабораторни стойности като маркера на инфаркта на миокарда тропонин.

The Време е за PCI трябва в идеалния случай по-малко от 90 минути бъда. Моментът, в който е поставена диагнозата STEMI въз основа на констатациите от ЕКГ, е решаващ за това.

Както при около 20% от всички пациенти с PCI от един висок риск от кървене Трябва да се приеме, че е важно да се идентифицират тези високорискови пациенти, за да се избегнат усложнения от кървене. Високият риск от кървене се определя, както следва: риск от кървене (тип 3 или 5 според дефиницията на BARC) 4 процента или повече или риск от вътречерепно кървене (мозъчен кръвоизлив) 1 процент или повече през първата година след PCI. Групата ARC-HBR е определила 14 основни и 6 малки критерии за висок риск от кървене при пациенти с PCI. Основните критерии са параметри, които могат да бъдат свързани с увеличаване на риска, докато само минималните критерии не са достатъчни за увеличаване на риска [33].

Процедурата

Перкутанната коронарна интервенция служи за разширяване на стенозирани (стеснени) или напълно затворени коронарни съдове (коронарни артерии). За да се извърши процедурата, катетър се вкарва или през бедрената артерия (ингвинална артерия), или радиалната артерия (предмишнична артерия; достъп до първи избор [13]), чрез който може да се направи балонен катетър.

Метаанализът показва това Предимства на трансрадиалния подход: както честотата на основните сърдечни събития (MACE) (относително намаляване на риска 16%), така и смъртността от всички причини (обща смъртност) в групата с радиален достъп (1,55% срещу 2,22%, ИЛИ = 0,71, p = 0,001) е значително по-ниска, отколкото в групата на бедрената кост [19].

Европейското общество по кардиология (ESC) има в своите насоки за лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST (STEMI) Лъчева артерия Препоръчва се като предпочитан път за съдов достъп за първична PCI (Препоръка от клас 1) [23].

Балонът може да бъде разширен (разширен) при съществуваща стеноза (съдова констрикция), така че свиването да се разшири и да се постигне подобрение на кръвния поток. Като част от разширяването на констрикцията, съдържанието на калций в областта на отлагането се натиска в еластичната стена на коронарните съдове (коронарните съдове) и може да остане там. За да се предотврати рестеноза (ново стесняване на съда), обикновено се имплантира стент (съдова опора). Съвременните стентове могат да се използват като "стентове за елиминиране на лекарства" (DES) за освобождаване на лекарства, които би трябвало да направят рестенозата по-малко вероятно.

The Стентове, отделящи лекарства (DES) са получили по-силна препоръка от клас 1 (вместо IIa) в настоящите насоки на ESC за управление на остър миокарден инфаркт с елевация на ST (STEMI) и сега се считат за по-добра алтернатива на непокритите метални стентове (голи метални стентове, BMS) [23]. Изцяло металните стентове се считат за остарели съгласно настоящите европейски насоки за реваскуларизация на миокарда [32].

Стентове с "ултратънки" стентове (с дебелина на опората

A Балонен катетър с лекарствено покритие (DCB, балон с лекарствено покритие) в бъдеще може да се разглежда като алтернатива на имплантацията на стент в случай на стенози на малките коронарни съдове (стесняване на малките коронарни съдове): Първичната крайна точка на изследването (сърдечна смъртност, нефатален миокарден инфаркт, реваскуларизация на целевия съд) показва Няма значима разлика между лечение с балон и стент 12 месеца след първоначалното лечение (7,5 срещу 7,3%) [31].

Имплантирането на коронарни стентове в случай на много силно калцирани плаки консерва с варовикова фрагментация интракоронарни литотрипси e (IVL, вътресъдова литотрипсия) могат да бъдат оптимизирани. Дилатация след стент може да се извърши при почти всички пациенти (99%). 30-дневната честота на сърдечните събития е била 7,8%, като по-голямата част са перипроцедуалните миокардни инфаркти (инфаркти) [40].

Може да се „помисли“ за реваскуларизация на неинфарктните артерии при пациенти със STEMI и полисулфова болест [23]. По този начин се реваскуларизира не само „виновната“ инфарктна артерия (виновна лезия), но и други рестрикуларизирани коронарни артерии (без виновни съдове).
Забележка: При инфаркт на миокарда пациенти с съществуваща многосъдова коронарна болест и кардиогенен шок Първо трябва да се направи реваскуларизация само за "виновен" инфаркт, съответстващ на коронарната лезия (виновна лезия) фокус. Ако се лекуват повече съдове, смъртността (смъртността) се увеличава [25].

Б.Бележки: Стратегията за ръчна аспирация на тромб на катетър при STEMI е обезценена (препоръка от клас III (без полза)) [23].

След терапия

След имплантация на коронарен стент (вмъкване на стентове в коронарните артерии; стентове без метали, BMS) и индикация за орална антикоагулация се препоръчва двойна терапия, състояща се от орална антикоагулация и инхибитор на агрегацията на тромбоцитите. Ако има висок исхемичен риск, ацетилсалицилова киселина (ASA) също може да се има предвид при тройна терапия.

Според рандомизирано проучване, двойната антитромбоцитна терапия може да бъде съкратена до 3 месеца при пациенти с висок риск от кървене. Продължаването на терапията като монотерапия с тикагрелор намалява скоростта на кървене без увеличаване на коронарните събития (комбинация от смърт, миокарден инфаркт или инсулт) [35].
(Комбинация от смърт, миокарден инфаркт или апоплексия) [35].
Прасугрел трябва да се предпочита пред тикагрелор при пациенти, които трябва да получат PCI поради NSTEMI [насоки: Насоки на ESC, 2020].

По-нататъшните възможности за лекарствена терапия и предпазните мерки трябва да бъдат обсъдени индивидуално между пациента и лекаря.

Последващото лечение трябва да се основава на оптимално намаляване на коронарните рискови фактори (напр. Тютюнопушене, кръвно налягане, захарен диабет, холестерол, триглицериди).

Възможни усложнения

Пукнатина на плака - Съществуваща стеноза или плаки в коронарните артерии могат да се спукат (разкъсат) и след това да се тромбозират (да доведат до запушване на съда) по време на перкутанна коронарна интервенция. За да се намали степента на усложнението, терапията се състои в незабавно поставяне на стент в разрушеното място. В зависимост от рисковия профил и тежестта на усложнението, прилагането на допълнителни антикоагуланти (антикоагуланти) е от съществено значение.
Коронарен спазъм - Коронарният спазъм е спонтанно свиване на гладката мускулатура на коронарните артерии (коронарни артерии), което обикновено може да възникне по време на перкутанна коронарна интервенция. Съществува повишен риск от коронарен спазъм при пациенти с коронарна артериална болест.
Дисекция - Разкъсването на вътрешната съдова стена с последващ кръвоизлив води до отделяне на стенните слоеве на коронарната артерия.
Затваряне на стенозата - С намеса обаче съществува и рискът от пълно затваряне на тесно място. Необходима е бърза намеса за коригиране на острото спиране на притока на кръв в съда.
Фрактури на стента (Гърди на съдове за стентове; 12,3% за стентове, отделящи лекарства (DES); в проучването смъртността от всички причини (обща смъртност) и сърдечната смъртност (свързана със сърцето смъртност) не се различават съществено в групите със и без счупвания на стентове [15])
Тромбоза на стента (остра тромботична оклузия на артерия в рамките на имплантиран стент) - при пациенти със стентове, отделящи лекарства (DES; стентове, отделящи лекарства/съдови мостове), ранната тромбоза на стента в рамките на следващите 30 дни след перкутанна коронарна интервенция е свързана със смъртност (смъртност) от 38,5% [18].
Забележка: Биорезорбируемите коронарни стентови тромбози се наричат тромбоза на скеле.
Тромбоемболия - Като част от интервенцията, съществуващ тромб (кръвен съсирек) може да се отдели и отвлече. В зависимост от местоположението на тромба, запушването, причинено от тромбоемболия (запушване на кръвоносен съд от отделен тромб), може да засегне различни части на кръвоснабдяването на сърцето.
Предсърдно мъждене (AF), следоперативно (0,1%) [27]

Повече информация