Перкутанна балонна валвулопластика Медицински процедури

Перкутанна балонна валвулопластика е хирургична процедура, използвана за разширяване на стеснена сърдечна клапа. Техниката е предложена и използвана за първи път през 1984 г. и от нейното въвеждане демонстрира добри незабавни и трайни резултати, замествайки хирургична комисуротомия като предпочитано лечение.

Днес перкутанната балонна валвулопластика е избрана намеса за някои пациенти с митрална, аортна и трикуспидална стеноза. Кандидатите се избират в сътрудничество с екип от лекари, състоящ се от кардиолог, хирург и рентгенолог, за да се извърши предоперативна и периоперативна оценка на пациентите. Ехокардиография това е от решаващо значение при избора на кандидати за перкутанна балонна валвулопластика, но също така важно при насочването на процедурата и оценката на резултатите. (4)

Стенозите на аортната и митралната клапа са най-честите изрази на сърдечно-съдови заболявания на клапата в Западния свят, с нарастващо разпространение с напредване на възрастта на населението. 3% от възрастните над 75-годишна възраст имат умерена или тежка клапна стеноза, което е основната индикация за хирургична смяна на клапа в Европа и САЩ. Хирургията за смяна на клапан е предпочитаната терапевтична стратегия за пациенти от всички възрасти. Отворените хирургични сърдечни подходи са ограничени от висок периоперативен риск, бавно възстановяване и намалено качество на живот след операцията. (3) (1)

По този начин са необходими по-малко инвазивни перкутанни възможности за пациенти с висок хирургичен риск и тежка аортна или митрална стеноза. Днес перкутанната балонна валвулопластика е единствената одобрена катетърна хирургия за нехирургични пациенти. (5)

Анатомия на клапния апарат на сърцето

Сърцето на човека има 4 клапана. Митрална клапа прави връзката между лявото предсърдие и лявата камера. Митралната клапа се отваря по време на диастола, за да позволи на кръвния поток от лявото предсърдие да премине в лявата камера. По време на камерна систола митралната клапа се затваря и спира ретрограден поток към лявото предсърдие. Нормалното функциониране на аортната и митралната клапа зависи от 6-те компонента на клапен апарат:

предсърдна стена
клапан пръстен
клапани
сухожилни връзки
папиларни мускули
вентрикуларна стена. (6)

Аортна клапа той се намира между левокамерния поток и възходящата аорта. Той е централната част на сърцето и се доближава до няколко други важни сърдечни структури, като: предна белодробна клапа, задна митрална клапа и задна медиадна трикуспидална клапа. Аортната клапа работи чрез предотвратяване на регургитацията на кръв от аортата в лявата камера по време на вентрикуларна диастола. Позволява адекватен кръвен поток (сърдечен дебит) от лявата камера към аортата в камерната систола. Аортната клапа има 3 основни компонента:

Пръстенът
листовки
ъгли. (6)

Показания за перкутанна балонна валвулопластика при митрална стеноза

Препоръки от клас I

симптоматични пациенти (функционален NYHA клас II, III или IV) с умерена или тежка митрална стеноза и благоприятна морфология на клапата за валвулопластика, при липса на левопредсърден тромб или умерена до тежка митрална регургитация
асимптоматични пациенти с умерена или тежка митрална стеноза и благоприятна за валвулопластика морфология на клапата, които имат белодробна хипертония при липса на тромб на ляво предсърдие или умерена до тежка митрална регургитация. (5)

Препоръки от клас II

интервенцията е приемлива за пациенти с умерена или тежка митрална стеноза с несгъваема калцирана клапа, са във функционален клас III-IV по NYHA и не са кандидати за операция или са с висок хирургичен риск.

Препоръки за клас IIb

интервенцията може да се обмисли при асимптоматични пациенти с умерена или тежка митрална стеноза и благоприятна клапна морфология, които имат началото на предсърдно мъждене при липса на тромб на ляво предсърдие или умерена до тежка митрална регургитация
интервенцията може да се обмисли при симптоматични пациенти с диаметър на митралната клапа над 1,5 cm2, ако се докаже хемодинамично значима митрална стеноза в зависимост от систоличното налягане в белодробната артерия над 60 mm Hg или средния градиент на митралната клапа над 15 mm Hg по време на натоварване
Интервенциите могат да се разглеждат като алтернатива на операцията при пациенти с умерена или тежка митрална стеноза с несгъваема калцирана клапа и са в функционален клас III-IV по NYHA. (3)

Показания за перкутанна балонна валвулопластика при аортна стеноза

алтернатива на хемодинамично нестабилни пациенти с имплантация на аортна клапа
оценка на обратимостта на тежка левокамерна дисфункция
облекчаване на тежки симптоми
времето на пациента, планирано за имплантиране на аортна клапа
спешна терапия на пациенти с тежка сърдечна недостатъчност и стегната аортна стеноза.

Решението за намеса при аортна стеноза зависи от присъствието симптоми на задръствания, ангина или синкоп на упражнения и оценка на възможния успех на интервенцията. Изборът на перкутанен подход зависи от клиничната ситуация и вида на клапното заболяване, отговорно за стенозата на аортната клапа. В редки случаи на ревматична аортна стеноза без значителна аортна недостатъчност, комисурално сливане присъства и намесата би била от полза. (4)

При новородени и много малки деца първоначалният процент на успех при перкутанна интервенция не е обнадеждаващ, въпреки че при по-големите деца може да е от полза. При възрастни операцията постоянно се оказва по-добра от балонната валвулопластика. Перкутанната интервенция трябва да бъде ограничена до ситуации, при които рискът от операция е много висок. (1)

Предоперативна подготовка

Ползата от хемодинамиката и рискът от усложнения при балонна валвулопластика могат да бъдат предсказани от морфологичните характеристики на клапните купчини и подклапанните структури. В случай на твърди, удебелени клапи с фиброза и подклапни калцификации, резултатите няма да бъдат оптимални.
Физикалният преглед е важна първоначална стъпка при оценка на сгъваемостта на клапаните. Акцентирането на първия сърдечен шум възниква, когато зъбците на митралната клапа са гъвкави. Маркираните калцификации или удебеляването на картечницата намаляват амплитудата на шума 1, вероятно поради намаленото движение на зъбите.
Щракването на отвора на митралната клапа се причинява от внезапно напрежение на зъбците, след като те завършат отварянето. Щракването се чува най-добре на върха; ако има, това показва степен на подвижност на картечницата. (3)

Прогнозата на оперираните пациенти се изчислява по система от ехокардиографска оценка, разработена от Уилкинс. В тази система те получават точки за подвижност на зъбците, удебеляване на клапана, удебеляване на подклапата и калциране на клапаните. Крайният резултат се определя чрез добавяне на точки към всеки компонент, максимум 16 точки. Резултат от 8 или по-нисък е свързан с отлични незабавни и дългосрочни резултати за перкутанна балонна валвулопластика, докато резултатите над 8 са свързани с по-малко впечатляващи резултати, включително риска от развитие на митрална регургитация.
Едновременна ехокардиография (трансторакална, трансезофагеална или интракардиална) директно илюстрира връзката между катетъра и миокардните структури. (5)

При пациенти, чиято анатомия е нарушена от разширено ляво предсърдие, може да се използва ехокардиография, за да се гарантира, че катетърът преминава от предсърдната преграда към овалната ямка. Преминаването на катетъра в друга област може да причини усложнения, а преминаването през мускулната част на преградата може да причини трудна манипулация с балон. Ехокардиографията може да се използва, за да се избегнат усложнения, които възникват, когато катетър се постави директно в подклапния апарат и да се потвърди правилното поставяне на балона в картечницата. Хемодинамичната оценка на трансмитралния градиент и тежестта на митралната регургитация се извършва лесно от Доплер ехокардиография - много по-точно. (2)

Перкутанна балонна валвулопластика може да се изпълни като част от хоспитализацията, и процедурите варират в зависимост от патологията на пациента и практиката на лекаря:

Техника на процедурата

Те са описани ретрограден (трансартериален) и антерограден (трансвенозен) подходи при перкутанна балонна валвулопластика. Ретроградният подход елиминира риска от септален предсърден дефект, но представлява риск от потенциално артериално увреждане; поради техническата си сложност е изоставен. Като цяло се използва антерограден подход с транссептална катетеризация. Извършва се през бедрената вена, въпреки че са описани и подходи през яремната вена. (4)

Техника с двоен балон

Това е една от двете основни техники, използвани днес. При този подход, след транссептална катетеризация, балонен катетър се вкарва отгоре в лявата камера. Една или две направляващи проводници се прокарват през лумена на катетъра и се поставят в горната част на лявата камера или по-рядко във възходящата аорта.
След това катетърът се прибира и междупредсърдната преграда се разширява с балон с периферна ангиопластика с диаметър 6-8 mm. В края балоните за валвотомия (диаметър 15-20 mm) се придвижват по направляващите проводници и се разполагат по протежение на клапана. (6)

Мултитрекова техника

Тази система представлява модернизация на техниката с двоен балон, която използва единичен водещ проводник и позволява по-лесно разширяване в сравнение със стандартната техника; клиничният опит с мултитрековата система обаче е ограничен. (6)

Метална комисуротомия

Въведена е през 1990 г. Това е процедура, толкова ефективна, колкото балонна комисуротомия, но по-трудна и с по-висок риск от десен хемоперикард последица от твърдата направляваща жица в лявата камера. Дилататорът е за многократна употреба и потенциалното предимство на процедурата е ниската цена.

Техника на балон Inoue

През дясната бедрена вена се вкарва игла с ръкав за транссептален достъп; друг се вкарва в лявата бедрена вена за катетъра на белодробната артерия. Игла с ръкав се поставя в лявата бедрена артерия за катетеризиране на лявото сърце. За едновременно измерване на налягането в ляво предсърдие, ляво вентрикуларно и дясно сърце са необходими три електрода под налягане. В аортната клапа се прокарва катетър за измерване на аортното налягане. (3)

Трансепталната катетеризация има за цел да премине от дясното предсърдие към лявото предсърдие през овалната ямка. Пункцията на овалната ямка е безопасна; опасността от транссепталния подход се крие във възможността иглата или катетърът да пробие съседна структура (коронарния синус, задната стена на дясното предсърдие или корена на аортата). За да сведе до минимум риска от усложнения, Вашият лекар трябва да познава подробно анатомията на Вашата сърдечна преграда.
Под ръководството непрекъсната бипланова флуороскопия в аортата е поставен катетър за наблюдение на налягането. Правилното влизане в лявото предсърдие трябва да бъде потвърдено чрез записване на налягането в лявото предсърдие и чрез изтегляне на кислородна кръв или демонстриране на класическия флуороскопски вид на лявото предсърдие чрез инжектиране на малко количество контраст. След като катетърът е безопасно в лявото предсърдие, хепарин се инжектира за антикоагулация. (4) (2)

Балон Inoue тя е съставена от найлон и гумена микро-маса, която се самопозиционира и разтегателно под налягане Предлага се в четири размера: 24, 26, 28 и 30 мм. Размерът на балона се избира според височината на пациента. След поставянето на балона той се надува до желания размер, като всеки 1 ml в спринцовката е еквивалент на увеличение на диаметъра на балона с 1 mm. След това балонът ще бъде спуснат и прибран в лявото предсърдие. Един от двата поставени катетъра ще остане на място 12 часа, в случай че са необходими повторни интервенции. (3)

Следоперативни грижи

след отстраняване на катетрите, кожната рана и мястото на поставяне ще бъдат зашити с конци
торбичка с пясък или плътна превръзка ще бъде приложена върху следоперационната рана
след процедурата пациентът ще бъде отведен в стаята за възстановяване, за да остане под наблюдение
медицинска сестра ще следи жизнените показатели, както и тези на локалното възпаление
в случай на настъпване прекордиална болка, асфиксия, локален кръвоизлив или а болка в хирургичната рана, лекарят ще бъде информиран незабавно
пациентът ще получи аналгетици и ще почива в леглото поне 6 часа; ще бъдете насърчавани да консумирате течности, за да премахнете контрастното вещество от тялото. (6)

противопоказания

Противопоказания за перкутанна балонна валвулопластика при митрална стеноза

интервенцията не е показана за пациенти с лека митрална стеноза.
не трябва да се извършва при пациенти с умерена до тежка митрална регургитация или тромб на ляво предсърдие.

Трансезофагеалната ехокардиография се препоръчва преди процедурата за определяне наличието на тромб на лявото предсърдие, като вниманието се насочва към левите предсърдни връзки. Ако се открие тромб, 3-месечният антикоагулант с варфарин може да доведе до неговото разрешаване. (2)

Противопоказания за перкутанна балонна валвулопластика при аортна стеноза

екстремна левокамерна дисфункция, особено когато не е свързана със аортна стеноза
терминална застойна сърдечна недостатъчност с множество периферни увреждания
тежка атероматоза на аортната дъга с риск от мозъчна емболизация
тежка аортна недостатъчност
животозастрашаващи съпътстващи заболявания. (4)

усложнения

Процедурна смъртност варира между 0-3%. Основните причини за смъртността включват перфорация на лявата камера и общо влошено здравословно състояние на пациента.
Тежка митрална регургитация варира между 2-19%, което е свързано с не-комисуралните разкъсвания на задната или предната кухина. В допълнение, при асиметрични комисурални калцификации некалцифицираната комисура може да се спука, което води до тежка регургитация.
Септални предсърдни дефекти след перкутанна балонна валвулопластика имат честота между 10-90%. Те обикновено са малки и ограничаващи. Значителни гърчове отдясно наляво рядко се появяват при пациенти с белодробна хипертония и високо налягане в дясното сърце. (1)
хемоперикард има съобщена честота между 0,5% и 12%. Усложнението може да се дължи на транссептална катетеризация или перфорация на върха на водача или балона. При перикарден кръвоизлив се извършва спешна перикардиоцентеза за стабилизиране на състоянието на пациента.
Емболични събития свързани с балонна валвулопластика варира между 0,5% и 5%. В редки случаи подобни събития могат да доведат до трайно тежко увреждане и дори смърт. (4)
Пълна сърдечна блокада има честота 1,5%. Той често е преходен, рядко изисква пациенти с постоянен пейсмейкър.
Неуспех на процедурата варира между 1-17% и може да бъде резултат от неблагоприятна анатомия (тежко предсърдно разширение или предимно подклапна стеноза, груби калцификации), неуспешна трансептална пункция или невъзможност за позициониране на балона по клапа.
рестеноза след перкутанна балонна валвулопластика обикновено се определя като загуба на повече от 50% от диаметъра, първоначално натрупан с клапан под 1,5 cm2. Честотата на рестеноза след успешна процедура е между 2-40%, на интервали от 3 до 10 години. В зависимост от анатомията рестенозата може да бъде лекувана или чрез поправка на валвулопластиката, или чрез хирургична подмяна на клапата. (3)