Перфектната формула
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 32/2013
- Перфектната формула
Фокусирайте се върху бъбреците
Използвайте правилната доза за нарушена бъбречна функция
От Моника Алтер и Маркус Циглмайер | След десетилетия на проучване на формули за оценка на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), Andrew S. Levey и неговите колеги стигнаха до заключението през 2009 г .: "Едно уравнение е малко вероятно да работи еднакво добре във всички популации". Това изречение казва, че всяка формула работи най-добре за точния пациент, върху когото е разработена, докато „единната формула“ може никога да не съществува за всички пациенти и за каквато и да е цел. За да се използва в рутинната клинична практика, по-специално за определяне на дозата лекарства, елиминирани през бъбреците, е важно да се знаят силните и слабите страни на отделните формули.
Следното се отнася за всички представени тук формули на базата на креатинин: Отклонява ли се пациентът значително от „нормата“ по отношение на възрастта, телесното тегло, мускулната маса или индивидуалния басейн на креатинин, например поради някои заболявания (напр. Чернодробни или мускулни заболявания) или хранителни навици ( напр. вегетарианци, вегани), оценката, базирана на креатинин, по принцип трябва да бъде поставена под въпрос [10, 11]. Преминаването към алтернативни серумни маркери като цистатин С или измерване на GFR или креатининов клирънс тогава може да бъде подходяща алтернатива при определени пациенти или в определени клинични ситуации [11].
Исторически най-важната формула: оценката на Cockcroft-Gault
Cockcroft и Gault разработиха своята формула върху малък пациентски колектив от 249 бели мъже в стационарно лечение със и без хронична бъбречна недостатъчност на възраст между 18 и 92 години (средна възраст около 54 години). Средният измерен креатининов клирънс (CrCl) е около 74 ml/min. Жените не са били включени в изследването, причините за това не са посочени от авторите. Корекционният коефициент от 0,85, чрез който резултатът за жените трябва да бъде умножен в края, има за цел да отразява намалената мускулна маса в сравнение с мъжете. Това обаче е доста теоретична стойност, която при по-внимателно разглеждане се оказва не особено научна - след две публикации, постулирали 10% и 20% намаляване на мускулната маса при жените в сравнение с мъжете, Cockcroft и Gault намаление от 15% изглежда разумно.
Cockroft-Gault: често най-добрата препоръка за гериатрия
Дори ако формулата на Cockcroft-Gault е най-добре проучената формула за целите на коригиране на дозата, трябва да се помни, че нейните оценки често са по-малко точни от стойностите, изчислени с помощта на по-нови формули, т.е.изчисленият клирънс често е само неточен с действителния Клиренсът корелира [14]. Това е може би и най-голямата ни дилема в момента: че наличните данни за корекция на дозата често са създавани въз основа на формула, която сама по себе си отразява неточно действителната бъбречна функция.
При гериатрични пациенти степента на грешната преценка на Cockcroft-Gault изглежда е по-малка от тази на формулата MDRD [15, 16], така че използването на формулата Cockcroft-Gault често се препоръчва за гериатрични пациенти. Формулата Cockcroft-Gault обаче вероятно ще се сблъска с конкуренция в тази област от двете формули BIS1 и BIS2, публикувани през 2012 г., които са специално разработени за пациенти на възраст над 70 години, дори и досега да има само малко данни за пряко сравнение на тези две формули.
Модификацията на диетата при уравнение за изследване на бъбречната болест, накратко: формулата на MDRD
Формулата, публикувана през 1999 г., е разработена върху 1628 пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Средната стойност на серумния креатинин е 2,3 mg/dl, средната GFR е измерена почти 40 ml/min на 1,73 m². Около 40% от жените бяха представени. Средната възраст на пациентите е била 50,6 години, но трябва да се отбележи, че нито един пациент не е бил на възраст над 70 години [17].
През 2007 г. формулата беше преизчислена като корекция към стандартизацията на определянето на креатинин. Тъй като първоначалните кръвни проби все още са запазени, те могат да бъдат измерени отново и формулата да бъде преизчислена. Коефициентът 186 от първоначалната формула е заменен със 175 [20].
Формулата CKD-EPI на базата на креатинин 2009
Формулата CKD-EPI (° С.хроничен Кidney Д.isease Д.пидемиология ° С.ollaboration), разработена през 2009 г., се основава на най-голямата популация пациенти до момента за тази цел. 5504 пациенти бяха включени за разработването на формулата, формулата беше валидирана вътрешно при още 2750 пациенти и данните от още 3896 пациенти бяха използвани за външно валидиране. Специалното при тази формула е, че беше включен широк колектив от пациенти, за да се избегнат систематични погрешни преценки, какъвто е случаят с формулата на MDRD. Средният серумен креатинин е 1,65 mg/dl, средният измерен GFR е 68 ml/min на 1,73 m² - като цяло, пациенти със значително по-здрави бъбреци, отколкото е случаят в проучването MDRD. В резултат на това се получава обща по-висока GFR, особено при млади и здрави пациенти, и погрешната преценка е по-слабо изразена при ниски или само леко повишени стойности на креатинина [21].
Има смисъл да се използва формулата CKD-EPI, за да се направи оценка за определени въпроси. Тази формула е подобрение, особено за млади и здрави пациенти.Тъй като GFR не се измерва в ежедневната клинична практика и следователно също не знае каква е действителната бъбречна функция на пациента, формулата на CKD-EPI е изгодна, защото над целият диапазон от възможни стойности на GFR е по-точен [10, 21]. От фармацевтична гледна точка обаче формулата CKD-EPI няма предимства. Корекция на дозата към бъбречната функция обикновено е възможна само ако бъбречната функция е силно нарушена, т.е. необходим е креатининов клирънс или GFR под 60 ml/min. Следователно е без значение за корекция на дозата дали GFR може да бъде по-добре картографиран над тази гранична стойност. И с формулата CKD-EPI също трябва да се вземе предвид действителната телесна повърхност на пациента с цел коригиране на дозата. Тъй като малка част от пациентите, включени в разработването на формулата, са на възраст над 70 години, ефективността при тази група пациенти е малко по-добра от тази на формулата MDRD.
Регулаторни органи: минала реалност?
В този хаос от различни формули не рядко е учудващо, че дори и днес много производители все още основават своите препоръки за дозата на креатининовия клирънс, а не на GFR. Това може да е разбираемо за лекарства с по-старо одобрение, но за лекарства като Pradaxa ® (дабигатран етексилат), които са одобрени в ежедневната клинична практика само след триумфа на формулата MDRD, човек е изненадан [23]. Обяснение за информацията на този производител могат да бъдат насоките на FDA и EMA относно фармакокинетичните проучвания с лекарства [7–8, 24].
В своите насоки от 1998 г., които са били валидни до 2010 г., FDA постановява, че при фармакокинетичните проучвания определянето на бъбречната функция трябва да се основава единствено на креатининовия клирънс, изчислен по формулата на Cockcroft-Gault. Едва с преразглеждането на това „Ръководство за промишлеността“ през 2010 г. формулата MDRD беше добавена като алтернатива за първи път. Оттогава е оставено отворено за производителите коя от двете формули се използва. Все още не са взети предвид по-нови формули като формулата CKD-EPI, които съгласно препоръката на KDIGO (виж карето) за предпочитане трябва да се използват като стандартна формула. Това е проблематично с оглед на факта, че по-голямата част от клиничните лаборатории изчисляват GFR автоматично в продължение на няколко години, използвайки формулата MDRD или, междувременно, използвайки формулата CKD-EPI. По-голямата част от препоръките за дозата се основават на изискванията на FDA, но на формулата за оценка съгласно Cockcroft-Gault.
EMA, от друга страна, е избрала съвсем различен подход и препоръчва измерване на GFR, като се използват установени екзогенни маркери за фармакокинетични изследвания. Преносимостта в клиничната практика, при която GFR обикновено не се измерва с помощта на екзогенни маркери, а по-скоро се изчислява въз основа на креатинин, е още по-трудна.
Нови подходи
През 2012 г. изследователска група от Berlin Charité публикува две нови формули за оценка на бъбречната функция, които са разработени изключително за пациенти на възраст над 70 години [22]. Формулата BIS1 е изцяло базирана на креатинин оценка, формулата BIS комбинира цистатин С с креатинин. Една от характеристиките на проучването е, че изследваната популация се състои от амбулаторни пациенти, които вероятно представляват клиенти на гериатрични аптеки повече от мултиморбидни пациенти в гериатрична болница.
През 2012 г. консорциумът CKD-EPI публикува две нови формули CKD-EPI [18]. За да се разграничат по-добре от формулата CKD-EPI на базата на чисто креатинин, публикувана през 2009 г., те се наричат CKD-EPI 2012. Едната от тях е формула на базата на чисто цистатин С, докато втората комбинира цистатин С и креатинин - подобно на това, което прави формулата BIS2, публикувана също през 2012 г. Поради основните недостатъци на креатинина, които могат да бъдат компенсирани само в ограничена степен чрез формулите за оценка, настоящата тенденция е очевидно в посока на формули, които комбинират както креатинин, така и цистатин С, за да компенсират недостатъците на отделните маркери. Тъй като определянето на цистатин С понастоящем струва многократно на определянето на креатинин, тези формули не могат да бъдат препоръчани като стандарт, не на последно място поради икономически причини, но трябва да се използват навсякъде, където има съмнения, подобно на формулите, базирани чисто на цистатин С продължават да съществуват в информативната стойност на креатинин и е необходима възможно най-точна оценка на бъбречната функция.
KDIGO
KDIGO означава бъбречно заболяване - подобряване на глобалния резултат. Независимата организация с нестопанска цел е основана през 2003 г. и оттогава се е посветила на лечението на бъбречни заболявания и техните последици чрез разработването и прилагането в световен мащаб на насоки за клинична практика (www.kdigo.org).
Заключение
[1] Moranville MP, Дженингс HR. Последици от използването на модификация на диетата при бъбречна болест в сравнение с уравненията на Cockcroft-Gault за корекции на бъбречната доза. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 154-161
[2] Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM et al. Сравнение на препоръките за дозиране на лекарства въз основа на измерени GFR и уравнения за оценка на бъбречната функция. В J Kidney Dis. 2009 юли; 54 (1): 33-42
[3] Hofmann W, Ehrich JHH, Guder WG, Keller F, Scherberich JE. Диагностични пътища при бъбречни заболявания. Бъбреци и хипертония 2011; 40 (2): 47-70
[4] Международно дружество по нефрология. Бъбречно заболяване, подобряващо глобалните резултати (KDIGO) Насоки за клинична практика за оценка и управление на хронична бъбречна болест 2012. Бъбречни международни добавки, том 3, брой 1, януари 2013 г.
[5] Национална програма за обучение по бъбречни заболявания NKDEP. Хронично бъбречно заболяване и дозиране на наркотици: Информация за доставчиците (Ревизиран януари 2010 г.). Взето от www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm
[6] Nyman HA Dowling TC, Hudson JQ et al, Сравнителна оценка на уравнението на Cockcroft-Gault и уравнението за изследване MDRD за дозиране на лекарства: становище на Нефрологичната практика и изследователска мрежа на Американския колеж по клинична фармация, Фармакотерапия 2011; 31 (11): 1130-1144
[7] Администрация по храните и лекарствата, Център за оценка и изследване на лекарствата (CDER). Ръководство за индустрията: Фармакокинетика при пациенти с нарушена бъбречна функция - дизайн на проучването, анализ на данните и въздействие върху дозирането и етикетирането. Rockville: САЩ: Министерство на здравеопазването и социалните услуги: март 2010 г.
[8] Администрация по храните и лекарствата, Център за оценка и изследване на лекарствата (CDER). Ръководство за индустрията: Фармакокинетика при пациенти с нарушена бъбречна функция - дизайн на проучването, анализ на данните и въздействие върху дозирането и етикетирането. Роквил: САЩ: Министерство на здравеопазването и социалните услуги: 1998 май.
[9] Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Използване на GFR уравнения за коригиране на дозите на лекарства в старческа многоетническа група - Предупредителна приказка. Нефрол Dial Transplant 2007; 22: 2894-2899
[10] Botev R, Mallie JP, Wetzels JFM, Couchcoud C, Schück O. Клиницистът и оценка на степента на гломерулна филтрация чрез формули, базирани на креатинин: Текущи ограничения и Quo Vadis; Clin J Am Soc Nephrol 2001; 6: 937-950
[11] Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. Как да се изчисли GFR серумен креатинин, серумен цистатин С или уравнения? Преглед. Клинична биохимия 2007; 40: 153-161.
[12] Demirovic JA, Pai AM, Pai M, Оценка на клирънса на креатинин при пациенти със затлъстяло затлъстяване; Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 642-648
[13] Park EJ, Pai MP, Dong T et al., Влиянието на дескрипторите на телесния размер върху оценката на бъбречната функция при нормално тегло, наднормено тегло, затлъстяване и затлъстяване при възрастни, Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28
[14] Ботев R, Mallie JP, Couchoud C et al. Оценка на скоростта на гломерулна филтрация: Cockroft-Gault и модифициране на диетата при формули за бъбречна болест в сравнение с бъбречното имунизиране. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 899-906
[15] Pequignot R, Belmin J, Chauvelier S et al., Бъбречната функция при по-възрастни хоспитализирани пациенти е по-точно оценена Usig на формулата Cockcroft-Gault, отколкото модификацията на диетата при формула за бъбречна болест, JAGS 2009; 57: 1638-1643
[16] Roberts GW, Ibsen PM, Schioler CT, Modified Diet in Renal Disease Method надценява бъбречната функция при избрани пациенти в напреднала възраст, възраст и възраст 2009; 38: 698-703
[17] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al., По-точен метод за оценка на степента на гломерулна филтрация от серумен креатинин: ново уравнение за прогнозиране, Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470
[18] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H et al, Оценка на скоростта на гломерулна филтрация от серумен креатинин и цистатин С, N Engl J Med 2012; 367: 20-9
[19] Rule AD, Larson TS, Bergstrahl EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Използване на серумен креатинин за оценка на степента на гломерулна филтрация: Точност при добро здраве и при хронична бъбречна болест. Ann Intern Med.2004; 141: 929-937
[20] Levey AS и сътр., Изразяване на модифицирането на диетата при уравнение за изследване на бъбречната болест за оценка на скоростта на гломерулна филтрация със стандартизирани стойности на серумен креатинин, Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-772
[21] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al, Ново уравнение за оценка на степента на гломерулна филтрация, Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612
[22] Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P et al, Две нови уравнения за оценка на бъбречната функция при лица на възраст над 70 години, Ann Intern Med 2012; 157: 471-481
[23] Информация за специалисти по Pradaxa. Взето от www.fachinfo.de [Интернет]. Към януари 2013г.
[24] Европейска агенция по лекарствата, Комитет по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP), Бележка за насоки за оценка на фармакокинетиката на лекарствените продукти при пациенти с нарушена бъбречна функция, 2004 г.
[25] Hoonhout LHF, Bruijne MC, Wagner C et al., Природа, поява и последици от свързани с медикацията нежелани събития по време на хоспитализация, Drug Saf 2010; 33 (10): 853-864
[26] Leape LL, Brennan TA, Laird N et al, Природата на нежеланите събития при хоспитализирани пациенти. Резултати от Харвардското медицинско проучване II, The New England Journal of Medicine 1999; 324 (6): 377-384.
[27] Американско дружество на болничните фармацевти. Насоки на ASHP за предотвратяване на медикаментозни грешки в болници. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14
[28] Falconnnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA et al, Дозировката на лекарства при пациенти е бъбречна недостатъчност, оптимизирана чрез незабавна едновременна обратна връзка; J Gen Intern Med 2001; 16: 369-375
[29] Munoz-Torrero JFS, Barquilla P, Velasco R et al, Неблагоприятни лекарствени реакции във вътрешномедицинските звена и свързани рискови фактори; Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1257-1264