PDF Синдром на диабетно стъпало - Безплатно изтегляне в PDF
Кратко описание
Изтеглете синдром на диабетно стъпало.
Описание
Синдром на диабетно стъпало Развитие · Диагностика · Терапия
A Алгинат A + Ag Алгинат X HydroBalance X + PHMB HydroBalance C Колаген P PU пяна H Хидроколоид M PU мембрана F Фолио G Гел
Съдържание 11. Определение 12. Епидемиология
13. Развитие на синдром на диабетно стъпало 3.1 Полиневропатия 3.1.1 Сензорна невропатия 3.1.2 Моторна невропатия 3.1.3 Автономна невропатия 3.2 Периферна артериална оклузивна болест 3.3 PNP с едновременно PAOD
14. Диабетични рискови фактори за язва на краката
15. Диагностика 5.1 Клинични характеристики и находки при PNP 5.2 Клинични характеристики и находки при PAD 5.3 Класификация на диабетните лезии на стъпалото 5.4 Състояние на раната
16. Терапия 6.1 Облекчаване на налягането 6.1.1. Общо контактно участие (TCC) 6.2 Пречистване на инфекцията 6.3 Лечение на съдови заболявания 6.4 Локална терапия с използване на влажна грижа за рани 6.5 Придружаващи мерки в подкрепа на основната терапия 6.6 Хирургични мерки
1 За техническите термини, отбелязани със символа *, ще намерите допълнителни обяснения на страница 17. 2 числа в [] се отнасят за литературните справки на страници 18 и 19.
1. Определение Синдромът на диабетното стъпало (DFS) е едно от най-сериозните усложнения на захарния диабет, заедно със заболявания на ретината (ретинопатия) и бъбреците (нефропатия). DFS включва клинични картини на различни причини и механизми на заболяването. Двете
Най-честите форми на синдром на диабетното стъпало са хроничните рани и така нареченото стъпало на Шарко *. Ако се получат наранявания на стъпалото на диабетик, нарушенията на зарастването на рани, които могат да доведат до ампутация на крайника, не са необичайни. Три основни рискови фактора-
Трябва да се прави разлика между развитието на синдром на диабетно стъпало: DFS в резултат на полиневропатия * (PNP *), периферна артериална оклузивна болест (PAD *) или смесена форма на двете.
Основни заболявания при диабетни лезии на стъпалата [1]
2. Епидемиология В световен мащаб в момента има повече от 190 милиона пациенти, страдащи от захарен диабет. До 2025 г. дори се прогнозира увеличение до 333 милиона пациенти [2]. Около един на всеки десет диабетици трябва да очаква да бъде засегнат от язва на крака в даден момент, а синдромът на диабетното стъпало все още води до един
голям брой ампутации. В Германия около 70% от всички ампутации в областта на долните крайници се извършват на диабетици. Понастоящем това съответства на около 30 000 ампутации годишно [1, 3]. 85% от пациентите преди това са претърпели лезия на стъпалото. Не може да се пренебрегне и социално-икономическият аспект на ДФС-
случайни, тъй като DFS и последиците от него вече представляват приблизително 25% от общите разходи за лечение на захарен диабет - с тенденция към нарастване [4].
като щифтове, изтръпващи или пробождащи болки, особено в покой или през нощта. От друга страна, възприемането на действителни стимули като температура, вибрации, допир, натиск, дълбока чувствителност и болка в раната може да бъде намалено или дори изгасено. Това води до висок риск от нараняване на крака при тези пациенти. Тези дефицити се разпространяват възходящо от пръстите на краката до подбедрицата. Твърде тесни обувки, които често се възприемат субективно като приятни от пациента поради намаленото или липсващо възприемане на натиск върху стъпалото, както и по-малки рани не се разпознават или се разпознават само късно. Засегнатите класифицират неболезнените рани като леки наранявания. Поради това често може да се наблюдава забавен старт на терапията или неадекватно сътрудничество от страна на пациента. Типични зони за поява на невропатични язви са петата, подметката на стъпалото, 1-ва и 5-та метатарзални глави *, пространството между пръстите и върховете на пръстите (вж. Графиката).
3.1.2 Моторна невропатия Увреждането на нервите, които инервират мускулите в областта на стъпалото и подбедрицата, често е придружено от чувствителни увреждания. В този случай се говори за сензомоторна полиневропатия *. Това води до изкривяване на малки мускули в стъпалото и дестабилизация и деформация на стъпалото. Метатарзалните глави * изпъкват на ходилото на стъпалото. Флексийна контрактура възниква в средната или крайната става на пръстите, в някои случаи придружена от преразтягане на метатарзофалангеалната става (hallux valgus *, digitus malleus *). Тези деформации на стъпалото променят трайно модела на походката и профила на натиск на подметката на стъпалото. Кожата се опитва да противодейства на локално повишено налягане с повишено образуване на калус. Например, мозоли (калус *) или царевица (clavus *) могат да се наблюдават на стъпалото в зоните, изложени на натиск, които намаляват амортизиращата способност на кожата. В резултат на увеличеното натоварване под налягане, под роговичните мазоли се развиват мехури, които, ако стъпалото не е защитено, водят до кръвоизлив и язви. Тези типични безболезнени тъканни дефекти с роговиден ръб на раната се появяват в метатарзалната глава и се наричат ulcera malum perforans.
3.1 Полиневропатия * В случай на увреждане на нервите се прави разлика между сензорна, двигателна и вегетативна невропатия. Всички те имат различни клинични картини и изискват различни приоритети при лечението и предотвратяването на последващи увреждания. Във всекидневната практика често ще срещате комбинация от тези различни форми.
3.1.1 Сензорна невропатия Увреждането на чувствителните нервни части може да доведе до неприятни сензорни смущения в диабетното стъпало
Тази форма на увреждане на нервите може да се прояви в цялото тяло. Най-забележимата промяна в диабетното стъпало е премахнатата или намалена активност на потните жлези, която се проявява в суха, лющеща се кожа. Трябва да се отбележи, че стъпалото на крака, подобно на дланта на ръката, няма себумни жлези. Съдържанието на влага в кожата се поддържа само от потта на краката. Изсушената кожа губи своята гъвкавост и заедно с това способността си да компенсира налягането и силите на срязване до известна степен; Резултатът са сълзи по кожата (рагади *). Бариерната функция срещу микроорганизмите е нарушена.
3.2 Периферна артериална оклузивна болест Артериосклерозата причинява намаляване или прекъсване на кръвния поток (исхемия *) чрез стесняване или запушване на артерията. Тези промени са по-чести при диабетици, отколкото при пациенти без диабет. Засегнатите са по-млади, болестта
Ако артериалният кръвен поток към стъпалото е намален до такава степен, че палпацията на стъпалните импулси (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) вече не е възможна и стойностите на налягането в артерията на стъпалото са под 50 mmHg по време на доплеровото измерване на налягането, трябва да се очаква критична исхемия *. Първичното заздравяване на рани тук е малко вероятно без мерки за подобряване на кръвообращението. Процесите на зарастване на рани са значително нарушени, има голям риск от инфекция на раната и ампутация [5].
Фиг. 3: Гангрена */некроза на пръстите на краката при PAOD *
Освобождаване от симптоми в случай на обективно доказано артериално оклузивно заболяване
Болка при натоварване, периодично накуцване * II a: разстояние на ходене> 200 m II b: разстояние на ходене = 200 m
Болка в покой (с продължителност най-малко 2 седмици) в засегнатия крайник в хоризонтално положение в резултат на недостатъчен приток на кръв към мускулите, често временно облекчение при легнало положение
трофични * нарушения под формата на некроза *, гангрена *
Таблица 1: Постановка на нарушения на кръвообращението при PAOD * според Fontaine [6]
3.3 PNP * с едновременно PAD * Тази форма на синдром на диабетно стъпало - полиневропатията * в комбинация и с нарушения на кръвообращението в долните крайници - затруднява ранната диагностика поради липсата на основните симптоми на почивка и стрес-
болка. Тук не може да се използва постановката по Фонтен (Таблица 1). Поради тази причина пациентите с PNP * и PAD * често не идват на лечение до IV етап с некроза на раната.
физиологичните процеси на зарастване на рани и свързания с тях риск от инфекция, съществува висок риск от ампутация. Лечението се основава предимно на ситуацията с притока на кръв.
Използват се диагностичните мерки, изброени в PAD * и PNP *. Чрез обезценка
4. Рискови фактори за диабетни язви на стъпалата В германското национално ръководство за диабет тип 2 - стратегии за профилактика и лечение на усложненията на стъпалата са идентифицирани следните рискови фактори за развитието на лезии на стъпалата при диабетици [7].
Други рискови фактори (подбор)
¢ Продължителност, курс и лошо
Метаболитна корекция на диабета ¢ Нарушения на сензорните, двигателни
и/или вегетативни нервни влакна (невропатия) ¢ артериална оклузивна болест ¢ възраст на пациента
¢ предишни ампутации ¢ мазоли, причинени от
Недостатъчна или неправилна грижа за краката ¢ Промени във формата на стъпалото с
Нарушение на функциите на стъпалата ¢ ходене бос ¢ затлъстяване (BMI *> 35) ¢ зависимости
(напр. тютюнопушене, алкохолизъм) ¢ нарушено зрение ¢ психосоциални фактори, напр. Б. Дефицит
5. Диагноза В зависимост от причината констатациите на синдрома на диабетното стъпало се представят по различен начин. Ако едновременно съществуват полиневропатия * и периферна артериална оклузивна болест, клиничната картина е смесена.
5.1 Клинични характеристики и находки в анамнезата за PNP *
липса на интермитентна клаудикация * лош контрол на диабета (хипергликемия *, HbA1c> 7 *) продължителност на алкохолния диабет
червеникаво, топло, сухо, склонност към оток образуване на калус, мазоли в области, изложени на натиск ограничена подвижност на ставите костни и мускулни деформации на стъпалото (hallux valgus *, digitus malleus *, крак Charcot *)
¢ Паразитни усещания като парене, парене, изтръпване, щифтове и/или ¢ безболезнени наранявания и рани-подобни на чорапи, през нощта
Локализация на кожни дефекти
¢ в зони, изложени на натиск ¢ malum perforans (безболезнена язва на стъпалото с ороговеващ ръб на раната)
Основна диагностика ¢ Измерване на вибрациите (напр. С градуиран камертон от 128 Hz според Rydel-Seiffer) (винаги се изпълнява на двата крака) ¢ Усещане за допир (напр. С 10 g Semmes-Weinstein монофиламент) ¢ Усещане за температура (например с Tip-Therm) ¢ Усещане за болка (напр. с клечка за зъби, игла за еднократна употреба или невротип) ¢ Мускулни рефлекси (ахилесов и пателарен рефлекс на сухожилията) Резултатите от изследванията могат да бъдат количествено определени чрез оценка на дефицита на невропатия * [8].
Таблица 2 [8]: Полиневропатия *
5.2 Клинични характеристики и находки при PAOD * предишна история на заболяването
¢ Инсулинова резистентност, никотин, хиперлипопротеинемия *, високо кръвно налягане, коронарна болест на сърцето (ИБС),
Прекъсваща накуцване * Инспекция на крака
¢ Кожа: бледо синкава, подобна на пергамент, хладна, суха; Форма на стъпалото: тънък, атрофичен *
Болка (без симптоми в комбинация с чувствителна невропатия)
¢ слаб или не осезаем
Локализация на кожни дефекти
Damage Увреждане на тъканите (некроза *, гангрена *) най-вече от пръстите на краката
Ориентиране на ангиологични изследвания
¢ Палпация на стъпалните импулси (A. tibialis posterior и A. dorsalis pedis) ¢ Доплер сонография на периферните съдове с определяне на артериалните оклузивни налягания
под стрес или болка в покой (интермитентна клаудикация *, виж Таблица 1, страница 6) Усещане за студ Движение на гангренозния * пръст на краката изключително болезнено
и изчисляване на индекса на глезена-ръка [транскутанно парциално налягане на O2]
Таблица 3 [8]: периферна артериална оклузивна болест *
Доплеровото измерване на налягането е лесен за използване метод за откриване на PAD *. Когато пациентът лежи, коефициентът на систоличното кръвно налягане на глезена и ръката води до индекс, който позволява оценка на PAD * (т.нар. Индекс на глезена-ръка, ABI). Обикновено този индекс е малко по-висок от 1. Стойност 1,3 показва склероза на Mönckeberg *. Рентгенологично изображение на артериите на краката се получава с помощта на ангиография. Необходимо е при всяка критична исхемия на крака *, особено преди ампутация и в навечерието на оперативна мярка, която насърчава кръвообращението. За оценка на промените в скелета на стъпалото се прави рентгенова снимка с общ преглед, евентуално комбинирана с ядрено-магнитен резонанс (MRT) (остеолиза *, остеомиелит *, DNOAP, фрактура, несъвместимост).
5.3 Класификация на диабетните лезии на стъпалата Все още няма международно неограничена унифицирана класификация за различните лезии на стъпалата при DFS. Класификацията на Вагнер е широко разпространена. Разделя лезиите на стъпалата на шест степени на тежест (0-5) въз основа на тяхната дълбочина. „Системата за класификация на раните в Тексас“, представена през 1996 г., известна още като „Класификация на Армстронг“, отчита степента на поражението, както и аспектите „инфекция“ и „исхемия *“ [9]. Комбинацията от тези две класификации, така наречената класификация на Вагнер-Армстронг (Таблица 4), се налага все повече. Инфекцията и исхемията *, които са важни фактори за терапията и изцелението, могат да бъдат променливо разпределени към различните степени на тежест.
Фигура 4: Доплерово измерване на налягането
Класификация според степен на Вагнер 0 Няма лезия, евентуална деформация на стъпалото или хиперкератоза
Повърхностни рани от степен 1
Степен 2 Дълбока язва на ставната капсула, сухожилия или кости
Степен 3 Дълбока язва с абсцеси, остеомиелит *, инфекция на ставната капсула Степен 4 Ограничена некроза в областта на предната част на крака или петата
Степен 5 обширна некроза и U. на цялото стъпало
Пред- или пост-язвено стъпало
Рана до нивото на сухожилията или капсулата
Рана до нивото на костите и ставите