PDF Обемни и електролитни нарушения в лекарствената терапия - Безплатно изтегляне в PDF

Кратко описание

1 Интернист: DOI/s Публикувано онлайн: 20 септември 2006 г. Springer Medizin Verlag 2006 Главен редактор: M. Weber.

лекарствената

Описание

М. Вебер, Кьолн К. Вердан, Хале/Заале

U. Dendorfer · J. Mann Clinic Schwabing, Municipal Clinic Munich GmbH, Мюнхен

Нарушенията на обема и електролитите се разрешават с медикаментозна терапия, тези лекарства се обсъждат първо. По-долу са описани електролитни дисбаланси от други лекарства.

Тиазидни и бримкови диуретици Фармакологичният ефект на диуретиците се основава на факта, че реабсорбцията на филтрирания натрий в бъбречните тубули е инхибирана (прегледи в [6, 9, 24]). В същото време множество други транспортни процеси се модифицират по различни начини, така че диуретиците водят до промени в водния и електролитния баланс на тялото в различни посоки. . Раздел 1 дава преглед на 6-те класа диуретици и техните съответни представители. Възможните усложнения са в. Обобщена таблица 2.

Изчерпване на обема Диуретиците се предписват, за да предизвикат известна загуба на натрий и течност от бъбреците; следователно има плавен преход между желания ефект и клинично значимо изчерпване на обема. В. Таблица 3 изброява ситуации, които предразполагат към изчерпване на обема. Докато лекото изчерпване на обема обикновено се понася добре, клинични симптоми могат да се появят при пациенти с нарушени сърдечни рефлекси или намален ефективен обем на артериалната кръв (сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза)

Признаци на хиповолемия като Б. възниква ортостатична хипотония. Като цяло физическият преглед не е ясен при диагностицирането на хиповолемия [14]. Ортостатичният спад на кръвното налягане с> 20 mmHg и срутените вени на шията, когато лежите плоски, най-вероятно показват хиповолемия. Лигавиците и кожните гънки не са полезни. Скоростта на гломерулна филтрация обикновено не се намалява от диуретици. Въпреки това, масивната диуреза при пациенти със съществуваща бъбречна недостатъчност, изразен оток или чернодробна цироза с асцит може да причини остра бъбречна недостатъчност.

Метаболитна алкалоза Диуретично индуцираното свиване на извънклетъчното пространство води до повишена реабсорбция на тубуларен бикарбонат и секреция на протон, при което участват както директните ефекти на диуретика, така и вторичния хипералдостеронизъм чрез ангиотензин II. Друг механизъм е хипокалиемия с поток на Н + във вътреклетъчното отделение в замяна на К +. Изчерпването на хлоридите играе важна роля за поддържане на метаболитната алкалоза. Като цяло лечението с бримкови и тиазидни диуретици може да доведе до хипокалиемична, хипохлоремична метаболитна алкалоза, която е най-добре лекувана със заместване на KCl.

Фокус: нарушения на водата и електролитите Tab.1

Диуретични класове и техните механизми на действие Примери

Проксимален канал и тънки крайници на примката на Henle

Фуросемид Торасемид Пиретанид Буметанид Хидрохлоротиазид Хлорталидон Индапамид Ксипамид Амилорид Триамтерен Спиронолактон Еплеренон

дебел възходящ крайник (TAL) на примката на Henle

Инхибиране на реабсорбцията на свободна от HCO3- и Na + гломерулна филтрация и инхибиране на реабсорбция на тръбна течност Инхибиране на Na + -K + -2Cl– котранспортера в мембраната на луминалната клетка

Инхибиране на NaCl котранспортера

Дистална тубула и кортикална събирателна тръба

Блокиране на Na + канала (ENaC)

Калий-съхраняващи диуретици алдостеронови антагонисти

Хипонатриемия Хипонатриемията е типично усложнение на дисталните тубуларни тиазидни диуретици, докато се среща по-рядко при контурните диуретици. По-възрастните жени и пациентите с намален ефективен обем на артериалната кръв (сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза) са особено предопределени. Индуцираната от тиазидите хипонатриемия обикновено се проявява в рамките на две седмици от началото на терапията и се повтаря с подновена експозиция на лекарството. Следователно серумният натрий трябва да се проверява при по-възрастни пациенти рано след започване на терапията с тиазиди; ако имате предишен епизод на хипонатриемия, препоръчва се преминаване към бримков диуретик. > Възрастните жени са за един

Предрешено за хипонатриемия Лечението на хипонатриемия с тиазиди включва спиране на диуретика, ограничаване на количеството напитка до 1–1,5 l на ден и, ако е необходимо, заместване на Na + и K +. Тежка симптоматична хипонатриемия, напр. Б. усложнен от припадъци, изисква лечение в интензивното отделение, въпреки че свръхкорекция на натриевия дефицит или твърде бърза компенсация поради риска от зентрата-

len pontine миелинолиза трябва да се избягва на всяка цена. При симптоматична хипонатриемия плазменият натрий не трябва да се увеличава с повече от 2 mmol/l/h чрез бавна инфузия на 0,9% физиологичен разтвор през първите няколко часа. През първите два дни увеличението не трябва да надвишава 25 mmol/l, целевата стойност е 130 mmol/l [20]. Ако няма симптоми, корекцията за хипонатриемия трябва да бъде по-малка от 0,5 mmol/L/h. Необходими са множество измервания на натрий в плазмата и урината на ден. Терапията на хипонатриемия, която не се предизвиква от диуретици, се различава от споменатата процедура.

Хипокалиемия Всички диуретици, които действат проксимално на кортикалния събирателен канал, също имат калиуретичен ефект, тъй като увеличават притока на натрий и течност в калиево секретиращите сегменти на дисталния нефрон. Няколко други фактора участват в развитието на хипокалиемия, а именно вторичен алдостеронизъм, изчерпване на хлоридите, прием на натрий в храната и метаболитна алкалоза, която преразпределя калия във вътреклетъчното пространство. Лека хипокалиемия (3,0–3,5 mmol/l) е често срещана

Екскретирана част от филтрирания Na + ниско

преди рискът е най-висок при тиазидни диуретици и значително по-нисък при диуретици с бримки. Клиничното значение на индуцираната от диуретици хипокалиемия е противоречиво. Въпреки че някои проучвания показват увеличение на камерните аритмии и внезапна сърдечна смърт, тази връзка не е ясно демонстрирана в други проучвания. Изчерпването на K + също е свързано с повишаване на кръвното налягане и повишен риск от инсулт. Поради противоречивата ситуация с данни няма общовалидни препоръки за профилактика или лечение на хипокалиемия. Специалните показания включват тежка хипокалиемия (К + литий често води до

нефрогенен диабет insipidus Асоцииран с лекарства диабет insipidus обикновено е нефрогенен и е един от бъбречните странични ефекти на амфотерицин В, метоксифлуран, фоскарнет, цидофовир и цисплатин. Хроничната терапия с литий води до нефрогенен безвкусен диабет при до 20% от пациентите. Веществото прониква в събирателните тръбни клетки по натриеви канали, натрупва се там и пречи на действието на ADH. В този случай специална терапевтична възможност е използването на амилорид, който намалява натрупването на литий в епителните клетки. Ако обаче вече е настъпил тежък и необратим дефект в концентрацията, лечението съответства на обичайните мерки за нефрогенен безвкусен диабет за ограничаване на количеството урина (диета с ниско съдържание на натрий, тиазидни диуретици, нестероидни противовъзпалителни лекарства). В редки случаи централният безвкусен диабет може да бъде предизвикан от фенитоин [1, 12, 17].

Обемни и електролитни нарушения в медикаментозната терапия в смисъла на безвкусен диабет или синдром на неадекватна секреция на ADH. При хипер- и хипокалиемия роля играят изместванията между вътре- и извънклетъчното пространство, както и бъбречната екскреция. Стратегиите за избягване на тези странични ефекти са внимателно обмисляне на рисковите фактори и подходящ клиничен и лабораторен контрол по време на терапията. Ключови думи воден баланс · натрий · калий · странични ефекти · диуретици

Свързани с наркотици нарушения на метаболизма на водата и електролитите Анотация Фармакологичното лечение може да доведе до различни нарушения на метаболизма на водата и електролитите като нежелани лекарствени събития. Диуретиците са особено склонни да причинят тези усложнения, обикновено включващи изчерпване на обема, метаболитна алкалоза, хипонатриемия и хипокалиемия. Задържането на сол и вода с образуване на оток най-често се предизвиква от антихипертензивни средства, стероидни хормони и нестероидни противовъзпалителни лекарства. Индуцираните от лекарства нарушения на концентрацията на Na + обикновено могат да се отдадат на променени ефекти на антидиуретичния хормон (ADH), било като диабет при-

сипидус или като синдром на неподходяща секреция на ADH. При хипер- и хипокалиемия роля играят преразпределението между вътре- и извънклетъчната течност, както и бъбречната екскреция. Стратегиите за предотвратяване на тези нежелани лекарствени реакции включват внимателно обмисляне на рисковите фактори и клиничен и лабораторен контрол в хода на лечението. Ключови думи Воден баланс · Натрий · Калий · Нежелани лекарствени реакции · Диуретици

Фокус: нарушения на водата и електролитите Tab.5

SIADH-индуциращи лекарства [19]

Клас на веществата Опиати Барбитурати Антидепресанти SSRIs Трициклични антидепресанти Антиконвулсанти Невролептици Бутирофенонови производни Фенотиазинови производни Тиоксантенови производни МАО инхибитори Допаминови агонисти Допаминови антагонисти Лекарства Аналгетици Група 1в антиаритмични антибиотици Фибрати Протон Противопоставяне

Флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, амитриптилин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотрижин халоперидол, тиоридазин тиотиксен селегилин, моклобемид бромокриптин метоклопрамид екстази НСПВС, парацетамол lorcainide клофибрат омепразол ципрофлоксацин винкристин, винбластин, цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид вазопресин, десмопресин, окситоцин

Медикаментозен синдром на неадекватна секреция на ADH В диференциалната диагноза на хипонатриемичните разстройства се е доказала класификацията според обема на извънклетъчното пространство. Във връзка с лекарствената терапия се разглеждат предимно хиповолемична хипонатриемия, дължаща се на диуретици (вж. По-горе) и еуволемична хипонатриемия като част от синдрома на неадекватна секреция на ADH (SIADH). Това означава, че вазопресинът (ADH) се освобождава поради лекарства, въпреки че няма физиологичен стимул за него. В допълнение към клиничната оценка, лабораторни параметри като Б. могат да се използват урея и пикочна киселина. Ниската концентрация на натрий в урината (UNa30 mmol/l) показва разредена хипонатриемия, както при SIADH. SIADH също се характеризира с относително висока осмолалност на урината> 100 mosm/kg спрямо ниската плазмена осмолалност. Определението включва освен-

изключването на други причини за еуволемична хипонатриемия като Б. Хипотиреоидизъм, хипокортизолизъм и диуретична терапия. В случай на съмнение може да се направи тест за излагане на вода, но при натриев плазмен 4,5 mmol/l това се предписва само при чести контроли [15].

Медикаментозна индуцирана хипокалиемия (с изключение на диуретици) При лекарствено индуцирана хипокалиемия трябва да се вземе предвид и механизмът на преразпределение във вътреклетъчното пространство. Тук има предимно β2-адренергични вещества като такива. Б. бронходилататори (салбутамол, тербуталин, фенотерол и други), стягащи назални спрейове, адреналин и ефедрин, но също и токолитици като ритодрин. Теофилинът и кофеинът действат синергично с β2 агонистите. Предозирането на инсулин е честа причина за ятрогенна хипокалиемия. Интоксикацията с верапамил, хлорохин и барий и барбитуратна кома могат да бъдат свързани с тежка хипокалиемия. Блокерите на калциевите канали насърчават усвояването на калий в клетките с обичайната скорост

Въпреки това, хипокалиемия рядко се появява при клинични приложения. Изчерпването на калий в организма чрез бъбречни загуби може да бъде причинено от прилагането на пеницилин във високи дози, тъй като веществото действа като нерезорбируем анион в тръбния лумен. Аминогликозидите, амфотерицин В, фоскарнет, цисплатин и ифосфамид също могат да причинят бъбречни загуби на калий и магнезий като вещества, които са токсични за епруветките. Екстрареналното изчерпване на калий често се основава на злоупотреба с лаксативи с екскреция на калий през червата [7, 21].

Заключение за практиката При диференциалната диагноза на нарушения на водния и електролитния баланс нежеланите странични ефекти на лекарствата играят важна роля. Диуретиците не рядко участват в изчерпването на обема; Типичните им усложнения включват също метаболитна алкалоза, хипонатриемия и хипокалиемия. Антихипертензивните вещества, стероидните хормони и нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да доведат до задържане на сол и вода с отоци. Многобройни лекарства оказват влияние върху секрецията или ефекта на антидиуретичния хормон, или в смисъла на безвкусен диабет (хипенатриемия), или синдром на неадекватна секреция на ADH (хипонатриемия). По същия начин, много фармацевтични продукти трябва да бъдат взети под внимание в случай на хипер- и хипокалиемия. По-голямата част от тези усложнения могат да бъдат избегнати на етапа на предписване чрез внимателно обмисляне на болестите на пациента и рисковите фактори. Освен това подходящи клинични и лабораторни контроли са от съществено значение в хода на терапията.

Авторът-кореспондент д-р. U. Dendorfer Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, 80804 Мюнхен [имейл защитен] Конфликт на интереси. Няма конфликт на интереси. Съответният автор уверява, че няма връзки с компания, чийто продукт е в

посочени в статията, или компания, която продава конкуриращ се продукт. Представянето на темата е независимо, а представянето на съдържанието е продуктово неутрално.