PDF Язва на крака
Кратко описание
1 Ulcus cruris2 Хирургия на д-р Гюнтер Фюрер - Ортопедия и травматична хирургия - Специална травматична хирургия - Viszer.
Описание
Д-р Гюнтер Фюрер Хирургия - Ортопедия и травматологична хирургия - Специална травматична хирургия - Висцерална хирургия - Флебология - Проктология - Хиротерапия - Хирургия на крака (gffc) Управление на медицинското качество Хирургична групова практика Сертифицирана: DIN EN ISO 9001: 2008 Dr. Fuhrer/Nonnenmacher/д-р Astfalk/д-р Fauser Albstr.2, 72764 Reutlingen, тел. 072121/491114 факс 07121/491281, Dr. Г. Фюрер
„Какво трябва да знаете за хроничните рани ... • Значението на хроничните рани за здравната политика е значително. • Раните се считат за хронични, ако не започнат да зарастват след 8 седмици въпреки последователната терапия. • 3-4 милиона души в Германия са засегнати от този тип рани. • Поради демографското развитие (застаряващото общество) броят на засегнатите ще се увеличи значително в бъдеще. • Разходите за здравната система вече възлизат между 2,15 и 3,25 милиарда евро годишно. Д-р Г. Фюрер
Какви изисквания трябва да бъдат изпълнени за успешно управление на рани? • Познаване на заздравяването на рани/етапи на заздравяване на рани • Причина за разстройства на заздравяване на рани • Познаване на заболявания и техните курсове/етапи • За комуникация в екипа: ясен езиков контрол/познаване на класификациите • Иницииране/провеждане на терапия на основните заболявания • Овладяване на материалознанието по отношение на превръзките • Хигиенни Стандарти/преработка на инструменти • Възможност за работа в екип/самокритика Д-р Г. Фюрер
Важни диференциални диагнози за ulcus cruris васкуларна • • • • •
Венозна язва на крака Посттромботична язва на крака Артериална язва на крака Смесена язва на крака Микроангиопатия Dr. Г. Фюрер
Епидемиология • Изследването на вените в Бон установи разширени вени при 14,3% от населението и язви при 0,1% и 0,6%, било то текущи или анамнестични. • При 25-годишен анализ честотата на синдрома на венозен застой за САЩ е изчислена на 76,1 на 100 000 човеко-години, а тази на венозна язва - 18,0. • Венозните язви са отговорни за около 70% от всички хронични язви на краката. Г. Фюрер
Демографски данни • Около 30 милиона души страдат от венозен обратен поток, всяка втора жена, 30% от мъжете и повече от половината от 50-годишните страдат от него
• ФАКТОРИ НА РИСКА: • Основен рисков фактор: Възраст ! • Расовото и професионално положение имат малко влияние • Затлъстяването, генетичният състав, полът, оралната контрацепция, са от малко значение поотделно • Веднага щом се съберат няколко рискови фактора, рискът се увеличава • Предишни венозни заболявания като напр. Тромбоза • Неизправност или слабост на телесната мускулна помпа поради парализа, посттравматични състояния, артроза на ставите, обездвижване
Дискомфорт при венозни заболявания • • • • • • • • • • • • •
Болка Тежест на краката Умора на краката Мускулни крампи Сърбеж, усещане за парене Подуване/оток Разширяване или изпъкналост на повърхностни вени Телангиектазия Ретикуларни или разширени вени Пигментни размествания, липодерматосклероза Екзема на долната част на крака Язва Д-р Г. Фюрер
Хронична венозна недостатъчност Венозни заболявания със структурни и/или функционални нарушения Dr. Г. Фюрер
Хроничната венозна недостатъчност (ХСН) не е диагноза. CVI е патофизиологично състояние, което може да присъства при различни флебопатии. Г. Фюрер
Причини за венозна недостатъчност • Първични структурни промени във венозната стена или венозни клапи • Вторични промени, напр. след дълбока венозна тромбоза, вродена ангиодисплазия, след облъчване, пареза или парализа на мускулите на прасеца
Анатомия и физиология на вените
Поплитеален клапан xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• Мускулна помпа • Модулиран от дишането венозен поток • Придружаващи артерии Dr. Г. Фюрер
Компресия на вените от мускулите на прасеца Dr. Г. Фюрер
Дълбока венозна обструкция Дълбока венозна клапа недостатъчност Недостатъчност на перфорантна клапа Недостатъчност на повърхностна вена клапан • Недостатъчност на мускулната и ставната помпа
Хронична венозна недостатъчност според Widmer • Widmer класификация е разработена през • етап 1: обратима рамка на проспективен оток, коронарно епидемиологично изследване на флебектатика, венозни и перималеоларни артериални заболявания, както и иронична коронарна болест на сърцето 1959–1978 в Baseler • етап 2: работещи хора. постоянен оток, • анамнестична информация за хемосидероза и изследване на лица въз основа на пурпура на кожата във въпросника и областта на долната част на крака, оценка на компютъра, както и оценка на дерматосклероза и снимки на краката. Липодерматосклероза, • Класификация според клинична атрофия бланш, критерии конгестивна екзема, цианотичен цвят на кожата. • Етап 3: Ulcus crurisDr. Г. Фюрер
CEAP класификация на CVI • Терминът идва от английски и е съкращение за "клинично състояние", "етиология" (E = етиология), "локализация" (A = анатомично местоположение) и "патофизиология" (P = патофизиология).
CEAP класификация на CVI • C 0 Няма видими признаци на венозно заболяване • C 1 паякови вени, телеангиектазии или ретикуларни вени C 2 разширени вени без клинични признаци на CVI • C 3 разширени вени с оток • C 4 разширени вени с трофични кожни промени • C 5 разширени вени с излекувана язва • C 6 варикоза с язва на флорида • Етап C 4 може допълнително да се подраздели на: • C 4a: разширени вени с пигментация или екзема • C 4b: разширени вени с дерматолипосклероза или атрофия бланш Dr. Г. Фюрер
CEAP класификация на CVI • EC (EK) вродена • EP първична, неизвестна причина • ES вторична, известна причина (посттромботична, посттравматична, друга)
CEAP класификация на CVI • AS Повърхностни вени • 1 Telangiectasia, ретикуларни вени 2 Голяма сафена вена проксимално до колянната става • 3 Голяма сафена вена дистално от колянната става • 4 Малка сафена вена • 5 Различна от сафенозна вена • • AD Дълбоки вени • 6 • 7 Долна вена кава обща илиачна 8 вътрешна илиачна вена 9 външна илиачна вена 10 гонадни тазови вени, широки връзки, други • 11 обща феморална вена 12 дълбока бедрена вена 13 повърхностна феморална вена 14 подколенна вена 15 предна тибиална вена, задна тибиална вена, друга фибуларна вена, • подметна фибуларна вена, 16 гастрокнемус вена AP перфориращи вени 17 бедро 18 подбедрица Dr. Г. Фюрер
CEAP класификация на CVI • PR рефлукс • PO обструкция • PRO рефлукс и обструкция
Тромбоза на мускулни вени хххххххх ххххххх
Тромбофлебит • Тромбофлебитът се среща по-често при разширени вени, отколкото при неразширени вени. • Ако не се лекува, тромбофлебитът може да се разпространи проксимално или дистално, особено ако са налице рискови фактори (възраст> 60 години, мъжки пол, дълбока венозна тромбоза в крака). • В случай на тромбофлебит, особено при вени, които не са променили разширени вени, трябва да се има предвид наличието на злокачествено заболяване или тромбофилия. • Едновременната тромбоза или белодробна емболия се среща средно в 17% от случаите при тромбофлебит. • Диагнозата по избор е дуплекс ултразвук. • В случай на обширен тромбофлебит с риск от задълбочаване, с едновременна последователна компресионна терапия се препоръчва антикоагулация (в зависимост от случая за 6 до 12 седмици).
Декомпенсирана рециркулационна верига като причина за CVI • Раздел 1: разширени вени на багажника с рециркулиращ кръвен обем. • Раздел 2: Преход в дисталната точка на недостатъчност в облиговата варикоза на страничния клон. • Раздел 3: Прехвърляне на рециркулирания кръвен обем чрез Vv.perforantes в дълбоката венозна система. • Раздел 4: Разширяване и удължаване на траекторията на поплитефеморалния поток със загуба на функция на клапата. Недостатъци на антиграден поток Dr. Г. Фюрер
Вторична основна венозна недостатъчност • В случай на недостатъчно голяма сафенозна вена, увеличен поток от 175-500ml • Закон на Томас: увеличеното кръвно стъпало води до криволичене на вената • Регресия след рехабилитация на VSM Dr. Г. Фюрер
Открит задействащ протеин за варици
• В засегнатите вени се увеличи скоростта на клетъчното делене и производството на MMP-2, ензим, който разгражда неклетъчните компоненти на съединителната тъкан на кръвоносните съдове. Д-р Г. Фюрер
Субфасциалната CVI обикновено е резултат от минала дълбока венозна тромбоза с излекуване на дефекти (според Hach) • Субфасциалната лимфна система вече е болна от появата на острата дълбока венозна тромбоза и остава трайно увредена. • Това означава, че при посттромботичния синдром само надфасциалните лимфни съдове могат временно да осъществят адекватна компенсация. • Флебедемът, който първоначално е обратим по време на сън, се развива в хронично необратим флеболимфедем. • Надфасциалните лимфни съдове са разширени и криволичещи. H. тук се откриват същите находки, както при лимфедема. • С помощта на флуоресцентна микролимфография може да се докаже унищожаването на rete lymphocapillare superficiale: мрежата е прекъсната, остават само фрагменти.
Венозната хипертония е действителният патологичен корелат на CVI.От една страна, венозната хипертония води до натоварване под налягане върху венозната система с влошаване на съществуваща първична варикоза или образуване на вторична варикоза. Д-р Г. Фюрер
Симптоми и терапия на различни венозни заболявания (според Хач) • • • • • •
Супрафасциална хронична венозна недостатъчност Оток: обратим (за дълго време) Лимфедем: нелекуван в късен стадий Кожа: Дерматолипосклероза Атрофия бланш конгестивен дерматит, язва Еризипели: Рядко Лимфна сцинтиграфия: Супрафасциална: нормална Субфасциална: нормална съдова хирургия Компресия Лимфна увреда терапия
Субфасциална хронична венозна недостатъчност Оток: обратим (за кратко време) Лимфедем: Флеболимедем Кожа: конгестивен дерматит Лимфостатична хиперкератоза конгестивен дерматит, язва Еризипела: Честа лимфна сцинтиграфия: Супрафасциална: патологична Субфасциална: патологична терапия: ръчен лимфен дренаж
Хронична венозна недостатъчност по Hach •
I етап на хроничната венозна недостатъчност се характеризира с обратим, подвижен оток. Възможно е да има белези, пигментации и разширени вени от различен тип, но без тъканни уплътнения). В етап II има дерматолипосклероза със съответните трофични кожни промени. Това може да доведе до образуване на ulcus cruris, който обикновено заздравява бързо след рехабилитация на извънлицевата венозна система и консервативно лечение на рани.
CVI етап III според Hach • Етап III съответства на dermatolipofasciosclerosis regionalis. Индурацията на тъканите заема площ с размерите на парче от пет марки до размера на длан, а отдолу образува белезист блок с фасцията. В повечето случаи синдромът на артрогенна конгестия вече е налице. • Язвата на крака продължава или се повтаря в продължение на години и десетилетия. Наляганията в отделението са леко повишени, когато са в покой, и значително увеличени, когато са в ортостаза. Д-р Г. Фюрер
CVI Етап IV според Hach • Етап IV съответства на тежка клинична картина, която Hach описва като синдром на хронична деструктивна фасцийна компресия. • Кръговата дерматолипофасциосклероза обхваща голяма част от подбедрицата или цялата обиколка. По същия начин има обширна хронична персистираща язва или по-рядко язва на маншета.
Клиничната и техническа диагностика навреме дава възможност за диференцирана терапия
Външен вид признаци на лимфедем
Символът на Stemmer 82% = еластична устойчивост на кожата
Задълбочени естествени бръчки 77%
Подуване на задната част на крака 63%
Важни диференциални диагнози за язви на краката хемостазологично
• Например антифосфолипиден синдром • Тромбофилия
Значение на индекса AB • В проучването getABI 52/1000 пациент-години със симптоматичен PAOD умират 42/1000 пациент-години с намален ABI без признаци на PAOD 20/1000 пациент-години без промяна в ABI Причини за смърт: смърт, инсулт и инфаркт на миокарда
Коефициент на налягане в глезена (ABI) • Коефициентът на налягане между натиска на ръката и глезена осигурява решаващата стойност. • Коефициент на налягане 40 mmHg над артериалното налягане на рамото, има склероза на медиите (ABI> 1,3). Г. Фюрер
Оценка на налягането при склероза на средата = тест на полюса • Търсене на артерия • Повдигане на крака, докато доплеровият сигнал заглъхне • Грубо изчисление: 13 cm височина = 10 mmHg
Апаративна диагностика за PAD
Периферна AVK при диабет • Тип рамо-ръка 9,4%. • Тип басейн 3,1%. • Тип бедро 18,8%. • Тип подбедрица 68,6%. Д-р Г. Фюрер
Важни диференциални диагнози за ulcus cruris (васкулит) • • • • •
Напр. Ливедоваскулит левкоцитокластичен васкулит пиодерма гангренозум колагенози ревматоиден артрит
Васкулит • Първичен • Вторичен (колагенози, лекарствени реакции, инфекции, новообразувания)
Pyoderma gangrenosum • Внезапна поява на еритематозни възли или стерилни пустули • Болезнена полициклична улцерация с ливидна граница • 65% жени • 80% на подбедрицата • След травма, операция, надраскване, инжекции, фурункулоза, псориазис вулгарис (патергична реакция) • Дисбаланс между THelfer и Thelfer -Супресорни клетки, както и редукция на интегрини до неутрофилни гранулоцити Dr. Г. Фюрер
Кофактори и съпътстващи заболявания при пиодерма гангренозум • Хронично възпалително заболяване на червата • Ревматоидни заболявания • Хематологични заболявания • Злокачествено основно заболяване • Псориазис вулгарис • Бъбречна недостатъчност • Анемия • Захарен диабет • Метаболитен синдром?
• Хистология: Неутрофилна инфилтрация на дермата, васкулит, имуноглобулини/фактори на комплемента около съдовете • Отговор на имуносупресори • Няма отговор на конвенционална язвена терапия • Задейства се от феномен на патерия
Важни диференциални диагнози за язви на краката • Например синдром на диабетно стъпало
Necrobiosis lipoidica • Възпалително грануломатозно възпаление на кожата • Захарен диабет • Жени 2-3 пъти
Хипертонична язва Martorell • Пациенти с артериална хипертония • Често захарен диабет
Важни диференциални диагнози за неопластичен ulcus cruris
• напр. Плоскоклетъчен карцином • напр. Базалноклетъчен карцином • напр. Лимфом
Разрушаващи фактори при зарастването на рани • Възраст • Основни, придружаващи и метаболитни заболявания (напр. Диабет, анемия/анемия) • Хранителен статус (напр. Дефицит на протеини и витамини, затлъстяване) • Имунен статус (напр. Туберкулоза, ХИВ) • Съдови заболявания • Хормонен статус • Лекарства Dr. Г. Фюрер
Лечението на основното заболяване е от голямо значение
Артериална перфузия? Венозна недостатъчност? Достойнство? Ранен етап? инфекция?
Инфекция • Разширяване на зачервяването отвъд раната • Нарастваща болка • Класически признаци на инфекция: зачервяване, подуване, болка, нарушение на движението
• напояване на рани • антисепсис • антимикробни превръзки • ако е необходимо системни антибиотици
Оценка на раната (фаза и състояние на раната) • • • • •
Цвят на раната. Инфекция. Количество ексудат. Дълбочина на раната. Ранен участък (дразнене на кожата, подуване на тъканите). Д-р Г. Фюрер
Почистване на рани (дебридиране) • Механично дебридиране (= изтриване на раната с компреси, ако е необходимо напоено с антисептици) • Хирургично дебридиране (= премахване на некроза със скалпел и пинсети) • Ензимно дебридиране (= ензимите разграждат некрозата (не суха), всеки ден VW !) • Биохирургично отстраняване (Lucilia sericata отделя слюнка, която втечнява некрозата и плаката). Д-р Г. Фюрер
Биофилм Малък процент бактерии живеят в планктонна форма 99% се заселват в микрофилми Dr. Г. Фюрер
Биофилмите имат високо водно съдържание (90-98%). Матрица на биофилми: Извънклетъчни полимерни вещества Dr. Г. Фюрер
Биофилмите са микробни слузови филми. Силните образуватели на биофилми включват Pseudomonas aeruginosa
Среброто има лош ефект върху бактериите в биофилмите
Биофилмите са изградени на няколко слоя Различни бактериални видове Изключително висока плътност 102-103 патогени/ml Живот синергично, обмен на генетична информация Dr. Г. Фюрер
Биофилмите оказват отрицателно влияние върху зарастването на рани. Биофилмите подпомагат инфекциите на рани. Анаеробите се утаяват поради вътрешната разлика в кислорода
Способността за откриване на микроорганизми в биофилмите се затруднява с помощта на класически техники за изстъргване
Внимание • Не винаги е разпознаваемо отвън кои заболявания носят в себе си
Всеки пациент/клиент се счита за потенциално инфекциозен. Д-р Г. Фюрер
Внимание: Не компресирайте без доказателства за адекватна артериална перфузия Dr. Г. Фюрер
Какъв е стандартът на грижата за хронична рана?
„Идеална“ превръзка за рани • Поддържане на влажна среда за рани, като същевременно се поддържа обменът на газ (кислород, въглероден диоксид, водни пари) • Достатъчен капацитет на абсорбция на ексудат, за да се избегне „влажна” камера или мацерация на раната или ръбовете на раната превръзката на раната с основата на раната (атравматична промяна на превръзката) • Без отделяне на фибри, частици или цитотоксични вещества в раната • Предотвратяване на колонизацията на зародиши на раната • Превръзка в подходящи размери и форми за съответната рана. Г. Фюрер
Смяна на превръзката • Проверка и подходяща грижа за раната, подходяща за сцената. • Защитете раната с подходящо покритие. • Избягване на чужда или нова колонизация на раната чрез въвеждане на микроби. • Няма разпространение на микроби върху други пациенти. • Документация.
Подготовка на смяната на превръзката • • • • • • •
Вероятно. Лекарства за болка Стерилни инструменти (ножици, пинсети) Изхвърляне на подложка Превръзка материал Ръкавици Ако е необходимо Защитно облекло Dr. Г. Фюрер
Изпълнение на промяната на превръзката • • • • • • • • •
Дезинфекция на ръцете. Вероятно. Смяна на обличане от двама души. Разстелете постелката. Сложете ръкавици. Отстранете старата превръзка. Вероятно. Ранен тампон. Вероятно. Чиста рана. Нанесете превръзка за рани и я фиксирайте, ако е необходимо. Дезинфекция на ръцете. Д-р Г. Фюрер
Техники на превръзка за компресионни превръзки • • • • • • • •
Глезенът трябва да бъде разположен под прав ъгъл. Петата е включена. по същия начин метатарзофалангеалните стави. Компресионната превръзка на долната част на крака (две превръзки) се прилага върху фибуларната глава, а компресионната превръзка на бедрото към проксималната част на бедрото. Налягането на превръзката намалява от дисталното до проксималното. Превръзката не трябва да причинява точки на натиск, връзване или болка. Материалът на PKV и технологията на нанасяне трябва да отговарят на изискванията. съответното заболяване. Същото се отнася и за горния крайник.
Налягания в областта на глезена съгласно RAL GZG 387 • Клас на компресия Интензитет налягане/mmHg