PDF 6
Кратко описание
1 6. Дискусия 6.1 Проспективни проучвания върху структурата на диетата След положителните резултати от опити с животни и малки.
Описание
6.1 Проспективни проучвания за структурата на диетата
в сравнение с 0 (9,7 срещу 0%) пациенти в групата с конвенционална диета, по-висока от тази при 37
в следоперативния ден. При използване на ранната орална диета обаче няма значителни разлики между групите по отношение на степента на усложнения и поносимостта. В голямо проучване върху 200 пациенти с колоректална хирургия, DiFronzo et al. [86] поносимостта на оралната диета. И тук поносимостта на диетата, при която течната храна се прилага от 2-ия следоперативен ден и ако се толерира, твърда диета се прилага от 3-ия ден, е над 86%. При 11 пациенти (5,5%)
Необходимо е повторно поставяне на назогастрална сонда. Настъпили са 10 пациенти (5%)
Усложнения като инфекции на рани, вторично кървене, илеус и др. Brönnimann et al. [87] също изследва бързо увеличаване на оралната диета след колоректална операция при 96 пациенти. Пациентите имаха право да приемат перорални течности от деня на операцията. След това диетата постепенно се увеличава от първия следоперативен ден. Подробности не бяха дадени. При 85% толерансът беше в диапазона, който вече е описан от други проучвания. Необходимостта от поставяне на назогастрална сонда е била 4,2%, заболеваемостта е 12,5% (пневмония, субилеус, инфекция на рани, изтичане на анастомоза
Анастомотично изтичане и миокарден инфаркт). В сравнение с литературата, авторите не откриват доказателства за отрицателно влияние на избраната от тях процедура върху степента на усложнения. По този начин по-голямата част от лекуваните пациенти се възползваха от краткото и нежно следоперативно последващо лечение. Дори ако резултатите от представените публикации за следоперативна диета след операции на червата се различават помежду си, беше показано, че ранната ентерална диета е поносима за пациентите както след лапароскопски, така и при конвенционални резекции и не е свързана с повишен процент на усложнения (Таблица 6.1).
Толерантност към структурата на диетата в проспективни проучвания
Реинсерция повръщане усложнение назогастрална сонда
6.2 Контролирани рандомизирани проучвания върху диетата
стигнете до заключението, че по-бързата орална диета е възможна след конвенционални операции и не включва повишен процент на усложнения. Същата работна група потвърди резултатите от предишното проучване с режим, сравним с нашия хранителен план [53]. Няма значителни разлики по отношение на усложненията и престоя в болница между групите, изследвани с ранни и конвенционални диети. Установена е значителна разлика при 2.6 vs. 5 дни само за понасяне на твърда храна, която 79% от изследваната група с ранна диета понасят. Те също така стигат до заключението, че ранна следоперативна диета е поносима за пациенти след елективна колоректална операция и може да се използва рутинно. Ortiz и сътр. [74] открили в своето проспективно рандомизирано проучване толеранс на ранната следоперативна диета след колоректална хирургия от 80%. За
в резултат на постоперативно повръщане и повторно поставяне на назогастрална сонда
в сравнение с контролната група само малко по-висока честота. Като цяло в това проучване тенденцията за повторно поставяне на назогастрална сонда е доста висока - 21,5%. Една от причините за това може да бъде бързото увеличаване на диетата, тъй като пациентът вече е бил от първия
Няма нива на усложнения или продължителност на илеуса. Stewart et al. В тяхното рандомизирано проучване върху 80 пациенти след колоректална операция [88] също са успели да демонстрират добра поносимост на принудителната диета с 80%. В изследваната група пациентите могат да започнат да пият 4 часа следоперативно. Ако се понася добре, може да се вземе фиксирана диета през първия следоперативен ден. Контролната група не е хранена орално, докато не са се появили признаци на нормална функция на червата. Установени са значителни разлики за времето до толерантност на пълноценна диета (5 срещу 8d) и за преодоляване на илеуса (3 срещу 4d). Разликите при повръщане, повторно поставяне на назогастрална сонда, следоперативни усложнения, изпражнения (4 срещу 5d) и отделяне (9 срещу 11d) не са значителни. Работната група около Hartsell et al. [89] стигна до заключението, че въпреки доста високата честота на гадене и повръщане, ентералната диета след конвенционални колоректални операции може да се проведе добре. Групата с ранна диета (n = 29) получи 41
на първия следоперативен ден неуточнена течна диета. На контролната група се дава течна диета само когато има признаци на нормална активност на червата. Ако пациентите понасят 1000 ml или повече течност за 24 часа, на следващия ден им се предлага нормална диета. Гаденето и повръщането бяха доста високи при 55 и 50% и 48 и 33% както в проучваната, така и в контролната група (n = 29). Броят на декомпресиите на стомашната сонда е много висок - 27% в началото и 16% при нормалната диета. По същия начин не е установено намаляване на продължителността на престоя в болница за нито една група. Въпреки липсата на информация за поносимостта и високите нива на повторно въвеждане на стомашната тръба, те стигат до извода, че ранната ентерална диета след планови колоректални резекции е безопасна и поносима.
Толерантност към структурата на диетата в рандомизирани проучвания (преди KA срещу традиционни KA)
n/a = няма информация; KA = структура на диетата
Като цяло авторите на изброените изследвания последователно стигат до заключението, че ранна орална диета след операции на долния стомашно-чревен тракт или колоректални резекции може да се проведе безопасно и не води до никакви недостатъци в сравнение със забавената диета (Таблица 6.2). По този начин резултатите от нерандомизираните проучвания бяха потвърдени. 42
6.3 Собствен хранителен план
както при „традиционна“, така и при модифицирана терапия, нашето проучване не показва повишен процент на усложнения при бърза орална диета. В нашето наблюдателно проучване също беше възможно да се документира влиянието на хирургичния регион върху поносимостта на ранната орална диета. Пациенти с обширна манипулация на напречното дебело черво (група 2) понасят диетичната структура по-зле от пациентите след операции на сигмоидното дебело черво и ректума (група 3; p = 0,01). Пациенти с преместване на илеостомия (група 1), процедурата с най-малко интраабдоминална манипулация, също понасят диетата по-добре от пациентите в другите две групи (p = 0,001 и p = 0,02). В обобщение може да се каже, че представената концепция е приложена при повечето пациенти с нисък процент на усложнения и по този начин е клинично установена.
6.4 Гадене, повръщане и общо благосъстояние
Въз основа на описаните данни може да се види, че като се вземат предвид прости клинични аспекти, е възможна ранна ентерална диета при пациенти с операции на долния стомашно-чревен тракт. В други случаи усложнения, като коремни оплаквания, но е необходимо забавяне или спиране на бързата следоперативна диета. Бързата орална диета води
Анастомотично изтичане (n = 1) и други сериозни усложнения. Като цяло нашата концепция за лечение изглежда ефективна, тъй като за повечето пациенти (74%) диетата вече е приключила на 4-ия следоперативен ден. По този начин беше възможно да се докаже, че за неселектирана група пациенти с операции на долния стомашно-чревен тракт е възможна ранна диета, поносима и приложима в ежедневната клинична практика.
2% от пациентите без рутинно въвеждане на назогастрална сонда трябваше да бъдат поставени следоперативно. Следователно проверяващите смятат, че само селективната употреба е препоръчителна постоперативно. Wolff et al. [35] установено в проспективно рандомизирано проучване на 535 пациенти, подложени на колоректална хирургия, няма повишена честота на тежки усложнения в групата без стомашна сонда. В 13% от случаите трябваше да се постави отново назогастрална сонда, а в 5% от случаите отново. Разликата между двете групи беше значителна (стр