Патология на коремната стена Анатомия и физиология
Разбирането на патологията на коремната стена включва кратко познаване на особеностите на нейната био- и механична структура, като преобладаващите заболявания се дължат на дефекти на състезанието, състоящи се от хернии, евенцерации, евисцерации.
Коремни хернии
Ингвинална херния заема първа позиция в класацията на анатомо-клиничните форми на хернии, като преобладаването им се забелязва с честота 80-90% от всички случаи. Повишената честота се обяснява със съществуването и особената конформация на областта на слабините в резултат на човешката двунога станция. Директната ингвинална херния се различава, когато херния сак е ангажиран директно и преди, а индиректната ингвинална херния е, когато херния сак преминава косо или непряко към скротума, наречен скротална херния, ако достигне това ниво. Клинично често е невъзможно да се постигне диференциация, като значението на този аспект се намалява от факта, че ремонтната хирургическа техника е еднаква. Според някои статистически данни се изчислява, че при мъжете индиреалните ингвинални хернии са два пъти по-чести от директните и тяхното удушаване може да увеличи риска от удушаване на семенната връв и тестиса.
Най-важното усложнение на ингвиналната херния е удушаването, установено в до 3% от всички случаи. Той увеличава смъртността и заболеваемостта, както и необходимостта от хоспитализация, превръщайки се в много сериозен медицински проблем, ако се появи в напреднала възраст. Рискът от удушаване се влияе от местоположението и продължителността на ингвиналната херния, така че е свързан със стойност от 2,8% след първите три месеца след началото и увеличение с до 4,5% след две години.
Честотата на рецидиви на ингвиналната херния варира между 1-3%, според оценка, направена в продължение на 10 години при опитни хирурзи, извършващи класически техники на лечение.
Феморални хернии заема второто положение като честота при коремни хернии и се срещат в около 75% от случаите при жени, поради по-големия напречен диаметър на таза, което кара бедреният пръстен също да бъде по-голям. Въпреки че се считат за отделна единица, бедрените хернии всъщност са форма на директна ингвинална херния, която представлява около 2,5% от всички ингвинални хернии. Според статистиката 10% от жените и 50% от мъжете, които изпитват бедрените хернии, ще развият ингвинална херния. Затлъстяването, многократната бременност, подчертаното недохранване и възрастта са фактори, които могат да играят важна роля за появата на феморални хернии. Феморалният пръстен не е много голям, като същевременно е неразтеглив, така че херниалната торбичка ще бъде малка и съдържанието й ще бъде склонно към удушаване. В повечето случаи те са неприводими и удушената форма от тип Рихтер се среща относително често и е свързана със значителна заболеваемост и смъртност. Проявите, които могат да издадат удушаването на хернията, са минимални, като диагнозата често се поставя късно, когато гангрена се появи на нивото на съответната чревна стена.
Пъпна херния съставлява приблизително 5-10% от общата коремна херния, по-често се срещат при многоплодни и като предразполагащи фактори се споменават затлъстяването или наличието на асцит. При неусложнени форми пациентите се оплакват от дискомфорт и умерена локална болка, усещани особено след физическо натоварване или продължителен ортостатизъм. При физически преглед се установява наличие на псевдотуморна формация с неравна консистенция. Най-честото и важно усложнение е удушаването на херния, което свързва клиничната картина на запушване, предвид честото присъствие на тънките черва в херния сак. Разкъсването на херниалните обвивки е по-рядко и се появява вторично в сравнение с асцитния синдром при цироза, което изисква спешност, в допълнение към хирургичната корекция и порталната декомпресия.
Хернии с бяла линия са по-чести при мъжете и са свързани с честота от 2% от общата херния. От топографска гледна точка белите хернии се диференцират на епигастриални хернии, юкстаумбиликални хернии и суббибилични хернии. Най-чести са епигастриалните хернии, причинени от изпъкването на правилната тонална мастна тъкан и перитонеума сред кръстосаните влакна на дясната коремна обвивка на нивото на бялата линия между ксифистернума и пъпа. Те често са неприводими и постоянно показват малки апоневротични дефекти. Диагнозата е относително лесна, но някои случаи изискват предоперативно допълнителни параклинични изследвания или, интраоперативно, проучвателни лапаротомии, за да се изясни диференциалната диагноза. Юкстаумбиликалната херния често се бърка с пъпната херния, възникваща през апоневротична брека на 2 см над или под пъпа по средната линия, а суббибиличната херния е изключителна, поради правите коремни мускули, които са разположени на това ниво почти допирателни.
Обяснителни хернии се появяват по протежение на суббибиличната част на полумесечната линия Spiegel, която се спуска под формата на дъга, отваряща се към медиала от върха на 9-то ребро до 2 см странично от гръбначния стълб на пубиса, съответстваща по дълбочина на границата между тялото на напречния коремен мускул и неговата предна апоневроза. Те обикновено са малки, междупариетни, остават между равнините на коремните мускули, поради което са трудни за диагностициране. Участието на предните кожни нерви T10-T12 може да причини дискомфорт, което показва шпигелова херния. Ултразвукът и компютърната томография са достатъчни за разграничаване на туморите на коремната стена.
Лумбални хернии те са редки и могат да бъдат вродени, спонтанни или травматични. Те се появяват в триъгълника на Grynefeltt, покрит от големия гръбен и ограничен от реброто 12, вътрешния наклонен мускул и сакроспиналния мускул, или в триъгълника на Petit, покрит от повърхностната фасция и граничещ с големия гръбен, външен наклонен и илиачен гребен. През повечето време те са редуцируеми и само в редки случаи се усложняват от удушаване.
Хернии на таза забележимо е в обтурационната ямка, в големия седалищния прорез и в перинеума. Казексията, старостта и женският пол често описват ситуацията на пациента с тазова херния. Най-често срещаните са обтурационните хернии, които се състоят в зацепване на вътрешностите през обтурационния канал, ограничени от двете обтурационни мембрани. Те се появяват на медиалното лице на бедрото и изискват лечение на висцерални лезии, резекция на херния сак и затваряне на анормалния отвор. Обикновено диагнозата се поставя късно, когато хернията вече е удушена. В около 35% от случаите се съобщава за наличие на болка в бедрото, коляното и вътрешната част на бедрото в резултат на натиск върху обтурационния нерв. Ишиасните хернии се намират главно при жени и се екстериализират в глутеалната област през големия или малкия седалищен прорез, а перинеалните хернии се появяват през тазовата диафрагма, отпред на повърхностния напречен перинеален мускул, достигайки жените до големите срамни устни или отзад до него, когато достигнат до исхиоректалната ямка при мъжете или близо до вагината при жените.
Перитонеални хернии са често срещани при жените поради персистирането на примитивния фундаментален сак на Дъглас, който в ембриона се спуска и вмъква между влагалището и ректума до перинеалното дъно. Ако херниалната торбичка се захване отпред към влагалището, се образува електроцеле, а ако се захване отзад към ректума, се образува проктоцеле. Дисекцията и резекцията на херниалната торбичка, зашиването на дъното на торбичката на Дъглас, както и укрепването на перинеалния под от миорафията на аналните асансьори.
събития
Evisceratiile
Те са патологични образувания, характеризиращи се с екстернализация на коремните вътрешности чрез перитонео-мускулно-апоневротично-тегументарно нарушение, при посттравматични или следоперативни обстоятелства. Според някои статистически данни честотата на изкормване варира между 0,5-3% от всички лапаротомии. В резултат на проникващи коремни рани, изкормването често се придружава от висцерални лезии, които могат да причинят шок и перитонеална инфекция. Необходима е спешна операция под обща анестезия и интензивно лечение. Следоперативната изкормване възниква в резултат на нагнояване на раната, дефектна лапаротомия или усложнения като остра задръжка на урина, паралитичен илеус, повръщане, кашлица, които могат да натоварят париеталния шев. Освен екстернализацията на вътрешностите, има дихателни и сърдечно-съдови нарушения, шок. Прогнозата за заразените изкормвания е запазена.
Хематом на обвивката на десния коремен мускул
Тумори на коремната стена
Наранявания на коремната стена
Инфекции на коремната стена
еризипела това е резултат от стрептококова инокулация, заразна и остра. Еризипелната плака първоначално се появява на мястото на проникване на стрептокока, след което придобива обширен характер. Нарушението на общото състояние е свързано с трескавото изкачване, понякога важно, достигащо дори 40 градуса С, и признаци на остра септична импрегнация, студени тръпки, главоболие, към които се добавят и местните патогномонични признаци, като еритема. Без лечение може да се повтори или да причини усложнения. Известна е еволюцията към тежка гангреноматозна форма, която трябва да се вземе предвид в лечебното заведение.
циреи е стафилококова инфекция, която може да възникне в коремната стена в области, покрити с косми, под формата на локална некроза. Микротравмите и липсата на хигиена са фактори, които благоприятстват развитието на кипене. В някои случаи външният му вид е свързан с модифицирания биологичен терен на пациента, който обикновено се сблъсква с диабет или по-рядко с патологични състояния като уремия, хиперкортицизъм, хранителни дефицити. Наличието на цирей на коремното париетално ниво може да застраши хирургична рана, замърсявайки я, поради което е необходимо да се лекува предоперативно.
флегмон представлява възпалителния процес, характеризиращ се с дифузна тенденция в тъканите, които нахлува, некротичен, без да се осъществи правилно събиране. Най-честата причина е стрептококи и по-рядко, стафилококи, анаеробни микроби или асоциации между тях. Разпространението на инфекциозния процес се извършва по анатомичните конюнктивални траектории и междуфасциалните целуло-мастни пространства. Почти неизменно изходната точка е порутена и счупена коремна рана и като такава е необходимо правилното хирургично решение за предотвратяване на флегмона. Лечебното лечение включва асоцииране на антибиотична терапия с методи за подпомагане на общото състояние, особено при пациенти с обширна флегмонизация.
Париетален абсцес това се случва често след апендиктомии, в областта на белезите и не поражда проблеми с лечението. В ситуации, когато е локализиран дълбоко, ретроапоневротичен, клиничната картина свързва локални признаци, дискретна чувствителност и инфилтрация на надлежащите тъкани, с общи признаци, предизвикващи септичен синдром, треска, левкоцитоза, анемия. Отварянето на абсцеси в перитонеалната кухина може да доведе до появата на перитонит, а еволюцията на тези, разположени в целуло-мастната тъкан на коремната стена, може да бъде към некроза на кожата, последвана от спонтанна евакуация на гнойна секреция. При септикотоксични състояния се използва антибиотична терапия и защитата на кожата с антисептични разтвори може да допринесе за заздравяване.
Газова гангрена това е сериозна токсикоинфекция на мускулната тъкан, предизвикана от анаеробни микроби от групата на клостридиума, освен това понякога се изолират пиогенни микроби. Тя включва тежки общи разстройства на фона на тежка токсикозия и локално некроза на заразени тъкани. Рани, изгаряния, диабет, анемия, старост, предоперативно лечение с имуносупресори са благоприятни фактори, които осигуряват общите условия за развитието на гангрена. Обикновено началото е внезапно, между 24-72 часа след замърсяването и по-рядко, след 4-7 дни, сигнализирайки за тахикардия, хипотония, поведенчески разстройства, възбуда и безсъние. Диспнея, тотална храносмилателна непоносимост, рефлекторна чревна пареза и олигурия подчертават тежестта на клиничната картина. Локално се забелязва появата на клостридиален целулит, без признаци на остро възпаление. По време на състоянието доминира треска, която може да достигне 40-41 С, придружена от студени тръпки, тахикардия, хипотония до колапс, повръщане и оток се инсталира локално. Без прилагането на лечението, гангрена бързо покрива цялата коремна стена, като общото състояние прогресивно се променя, което предполага смърт за 1-2 дни поради остра циркулаторна недостатъчност. Подходящото лечение намалява смъртността с приблизително 60%.