Парентерално хранене при деца в интензивни отделения не винаги
Сряда, 16 март 2016 г.
Лъвове - Адекватните хранителни запаси се считат за важно изискване за възстановяване, особено при малки деца, лекувани в отделения за интензивно лечение. Въпреки това ранното парентерално хранене се оказа неблагоприятно при рандомизирано клинично проучване, както показват резултатите, публикувани в New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514762).
Децата, особено когато са сериозно болни, често нямат много какво да добавят. Следователно в болниците е обичайно да се хранят изкуствено деца с ограничени метаболитни резерви. Това първоначално се извършва през назогастрална сонда. Тъй като това рядко нормализира хранителния статус на тежко болните деца, допълнителното парентерално хранене е често срещано явление. В много интензивни отделения лекарите ги инициират в деня на приема, ако имат впечатлението, че детето страда от дефицит.
Тази стратегия обаче все по-често се поставя под въпрос, тъй като екип, ръководен от Грийт ван ден Берг от Католическия университет в Льовен, показа в рандомизирано проучване върху възрастни пациенти в отделенията за интензивно лечение, че чакането седмица преди започване на парентерално хранене ускорява възстановяването на пациентите и намалява броя на усложненията (NEJM 2011; 365: 506-517).
Изследователите повториха проучването в педиатрични отделения за интензивно лечение. Между юни 2012 г. и юли 2015 г. 1440 педиатрични пациенти в три центъра в Белгия, Канада и Холандия бяха рандомизирани на ранно парентерално хранене, започвайки първия ден в интензивното отделение или късно парентерално хранене, което беше започнато едва на осмия ден. Критерият за включване на проучването PEPaNIC (за „Ранно срещу късно парентерално хранене в педиатричното отделение за интензивно лечение“) е хранителен дефицит с 2 или повече точки по скалата STRONGkids. Скалата варира от 0 до 7 точки, като по-голямото число показва по-голям дефицит.
Включени са деца до 17-годишна възраст. Почти половината от децата обаче са в първата си година от живота, когато хранителните запаси на децата се изразходват особено бързо. Ентерално хранене е започнато при всички деца. В едно изследвано рамо допълнително парентерално хранене е започнало в рамките на 24 часа. В другата група това беше насрочено за ден 8 в отделението за интензивно лечение. Двете основни крайни точки на проучването са броят на новите инфекции по време на престоя в интензивното отделение и продължителността на времето, прекарано в интензивно лечение.
Както екипът на Ван ден Берг съобщава, няма разлика в смъртността между двете групи. Ранното парентерално хранене обаче постигна по-лош резултат и в двете крайни точки. В групата с по-късно парентерално хранене новите инфекции се развиват при 10,7% от пациентите, в групата с по-ранно парентерално хранене обаче е 18,5%. Авторите изчисляват коригирано съотношение на коефициентите от 0,48, което е значително при 95-процентов доверителен интервал от 0,35 до 0,66.
Средната продължителност на лечението в интензивното отделение също беше по-кратка: при по-късно парентерално хранене пациентите бяха насочени след 6,5 дни (т.е. при 77 процента въобще не беше въведено парентерално хранене), след по-ранно парентерално хранене децата напуснаха интензивното отделение само след 9,2 Дни. Решението в полза на късното парентерално хранене беше от полза и за вторичните крайни точки, като продължителността на механичната вентилация, дела на пациентите, получаващи заместителна бъбречна терапия, и общата продължителност на болничния престой. Единственият недостатък беше значително повишен процент на хипогликемия (9,1% срещу 4,8%), който обаче нямаше отрицателни последици.
Не е ясно защо ранното парентерално хранене вреди на пациентите от интензивното лечение, а не на ползите. В по-ранно проучване на възрастните участници в проучването EPaNIC, Ван ден Берг успява да покаже, че късното започване на парентерално хранене е придружено от подобрение на мускулната сила.