Парентерално хранене, допълващо ентералното хранене в интензивно лечение асоциация
обобщение
Недохранването е често срещано и свързано с влошаване на прогнозата при пациенти в интензивно лечение. Ентералното хранене (EN), въпреки че е препоръчителната хранителна подкрепа за тежко нападнати пациенти, не винаги е лесно постижимо и често е недостатъчно за задоволяване на хранителните нужди. Прилагането на парентерално хранене, допълващо NE, може да помогне за оптимизиране на хранителната подкрепа. Целта на този подход е да намали заболеваемостта, продължителността на престоя и възстановяването, както и да подобри качеството на живот и да намали разходите за здраве. В момента се провеждат проспективни проучвания за тестване на тази хипотеза.
Въведение
В днешно време хранителната помощ е част от рутинното лечение на пациентите с интензивно лечение (IC). 1,2 Въпреки това, около 50% от пациентите, приети в европейски болници, включително ИС, са с различна степен на недохранване, което е свързано с повишена заболеваемост (по-висок процент на инфекции, забавено излекуване, механична вентилация, продължителни престои и възстановяване), смъртност и разходи. 3-5 Стигмата за парентерално хранене (PN) от 90-те години на миналия век не благоприятства ситуацията: наистина ентералното хранене (EN) има много предимства, описани по-долу, но често е трудно да се постигне при тежко нападнат пациент.
Защо недохранването играе толкова важна роля в развитието на пациента със СИ? Една от причините е, че връзката между метаболитния стрес и липсата на хранителна подкрепа води до интензивна протеолиза, водеща до протеиново-енергийно недохранване. 2,4,5 Еволюцията на различните техники на изкуствено хранене и самите хранителни решения водят до разгорещени дебати за най-добрия начин за хранене на пациента със СИ.
Защо да се прилага изкуствено хранене при пациент в реанимация ?
Потенциално сериозните последици от недохранването, по-специално при възрастни и/или вече недохранени субекти при приемане, оправдават прилагането на хранителна подкрепа през първите три дни след приемането в IS.
Проспективно проучване, проведено при 48 пациенти с хирургична ИС, показва, че енергийният дефицит, измерен една седмица след приемането, е корелиран с общия процент на усложнения (P = 0,048) и честотата на инфекциозните усложнения. 6 По същия начин при 50 пациенти със СИ е демонстрирана положителна корелация между увеличаването на енергийния дефицит и честотата на усложнения като синдром на респираторен дистрес при възрастни, бъбречна недостатъчност, използване на операция и поява на рани от залежаване. 7 И накрая, епидемиологично проучване, проведено при 1209 пациенти в ИС, наскоро демонстрира, че прилагането на ранно изкуствено хранене, ентерално или парентерално, покриващо енергийните нужди от първите три дни хоспитализация в ИС, е свързано с намаляване на заболеваемост и смъртност. 8 Ограничаването на енергийния дефицит от първите дни след приемането може следователно да подобри клиничния резултат на пациентите с ИС, както и да има значително положително икономическо въздействие върху здравните разходи. 3.9
Рационално за прилагането на комбинирана хранителна подкрепа при пациенти в интензивно лечение
Ентерално хранене в интензивно лечение: предимства и недостатъци
Когато храненето през устата не е възможно и храносмилателният тракт е функционален, NE трябва да бъде предпочитаният хранителен носител, което е стандартна практика и сега се препоръчва от много учени общества. 2,10 Всъщност, в сравнение с PN, NE предлага следните предимства: тя е по-физиологична, по-малко инвазивна, в частност по-малко инфекциозни усложнения, запазвайки трофичността и абсорбиращата функция на чревната лигавица и накрая е по-евтина. 11.12
„Времето“ за започване на СИ е съществен фактор. Трябва да се отбележи, че в сравнение с пациентите, които не го получават, NE, иницииран в рамките на 48 часа след интубацията, е свързан със значително намаляване на общата продължителност на престоя и смъртността в IS. 13 Въпреки това, проучване, проведено при 150 пациенти с механична вентилация, установи, че опитът да се постигне калоричната цел с NE от първия ден предизвиква по-голям брой инфекции и продължителен престой в болница в сравнение с постепенно увеличаване на приема на калории, постигнато за пет дни. 14 Въпреки това, в това проучване ранният NE не е далеч от целта за калориите.
Практическа схема за предписване на NE на IS е представена в таблица 1.
Предписване на ентерално хранене (EN) в интензивно лечение (IS)
Оптималното започване на NE при IS не винаги е лесно, дори в центрове с опитни хранителни екипи. 15,16 В действителност, NE често се забавя или прекъсва по различни причини, като рентгенологични или ендоскопски изследвания, операция, механични проблеми (запушване или лошо позициониране на назогастралната сонда, неправилно функциониране на захранващата помпа) или храносмилателна непоносимост (повръщане, диария, коремно разтягане), срещащи се при 46% от пациентите, получаващи NE. 17 Липсата или неадекватните протоколи за хранене на IS също могат да доведат до забавяне на приложението на NE. 18 Проучвания, проведени в ISs в Канада 19 и Великобритания 20, показват, че съответно само 52% и 56% от предписаните калории се осигуряват от NE. Фактът, че енергийната цел рядко се постига при пациенти, получаващи изключителни NE, води до прогресивно появяване на хранителен дефицит. 20,21 Трябва да се отбележи, че така натрупаният енергиен дефицит вече не може да бъде компенсиран след престоя. 6.7