„Парадоксът на затлъстяването“ при сърдечна недостатъчност - кардиология; Съдова медицина - Универсимед -
Отделение по вътрешни болести 1 с кардиология и интензивно лечение
Болница „Свети Йозеф Браунау“
Отделение по вътрешни болести 1 с кардиология
и интензивно лечение
Болница „Свети Йосиф Браунау“
Имейл: [email protected]
Наднорменото тегло и затлъстяването са важни рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, ако пациентът вече има сърдечно-съдови заболявания, многобройни проучвания показват, че това „допълнително тегло“ има защитен ефект по отношение на смъртността. Дискусията относно това дали тези индикации се основават на пристрастия съществува отдавна. В настоящия синопсис на наличните данни това вероятно е реален защитен ефект.
Затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания
Съпътстващите заболявания като заместители за неблагоприятен резултат
Редица съпътстващи заболявания могат да обяснят връзката между нарастващия индекс на телесна маса и повишения сърдечно-съдов риск. Willett et al. 3 успяха да покажат, че колкото по-висок е ИТМ, толкова по-висок е рискът от захарен диабет и артериална хипертония. И двете съпътстващи заболявания са независимо свързани с нарастващ риск от сърдечно-съдови събития.
Скорошно проучване на Khan et al. 4 анализира свързаните с популацията данни от 10 големи американски проспективни кохортни проучвания (общо 3,2 милиона пациентски години). Проследяването варира от 1964 до 2015 г. Нормалният индекс на телесна маса е определен между 18,5 kg/m² и 24,9 kg/m². Относително увеличение на честотата на сърдечно-съдови заболявания с нарастващ индекс на телесна маса е документирано и при двата пола. Затлъстяването е свързано с по-кратка продължителност на живота и значително увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност в сравнение с нормалния индекс на телесна маса (фиг. 3). 4-ти
"Параметри" на затлъстяването и сърдечно-съдовия риск
Асоциацията на увеличаването на фаталните и нефаталните сърдечно-съдови събития с наднорменото тегло и затлъстяването може да бъде описана не само с индекса на телесна маса, но и с други характеристики, които изразяват затлъстяването. Сравнима корелация може да се намери и за обиколката на талията, съотношението талия-ханш и съотношението талия-височина. 5
Сърдечно-съдов риск при преход към метаболитен синдром
Неотдавнашна публикация на Mongraw-Chaffin et al. 6 успя да покаже, че въпреки че известна част от населението с наднормено тегло е метаболитно здравословно, това не представлява стабилно състояние. В бъдеще много от тези хора ще развият частични компоненти или пълната картина на метаболитен синдром, което отново е свързано с нарастващ сърдечно-съдов риск.
Индекс на телесна маса и риск от сърдечна недостатъчност
В кохортата Framingham беше показано за период на наблюдение от 21 години, че рискът от сърдечна недостатъчност се увеличава с увеличаване на индекса на телесна маса както при мъжете, така и при жените (фиг. 4). 7 И неотдавнашен шведски анализ показа, че телесното тегло в ранна зряла възраст вече е свързано с бъдещата поява на сърдечна недостатъчност, като този риск е 8 пъти по-висок от този при индекса на телесна маса над 35 kg/m². Индексът на масата от 20 kg/m² се е увеличил. 8-ми
Парадоксът на затлъстяването
Парадоксът на затлъстяването е парадоксална или обратна епидемиология, която описва епидемиологичния феномен, че ако имате наднормено тегло или затлъстяване, има по-голям шанс за оцеляване при някои заболявания в сравнение с хората с нормално тегло. Тази връзка е направена от Horwich et al. 9 е описан преди повече от 15 години за пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (Фиг. 5). Въпреки това, не само по-високият индекс на телесна маса, но и по-високият процент на телесни мазнини подобрява прогнозата при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност. 10
ИТМ - колкото по-висок, толкова по-добър отвъд сърдечната недостатъчност
Парадокс на затлъстяването е описан при редица хронични заболявания. Това се отнася за пациенти на диализа, които имат по-ниска смъртност с нарастващ индекс на телесна маса. Сравними взаимоотношения са описани при различни злокачествени заболявания. При пациенти, които трябва да се подложат на интензивна терапия, по-ниският индекс на телесна маса показва неблагоприятна прогноза. Обратно, смъртността не се е увеличила при пациенти със силно наднормено тегло в отделенията за интензивно лечение. Пациентите след коронарни интервенции имат по-благоприятен изход (30-дневна смъртност), ако имат по-висок индекс на телесна маса (повече от 25 kg/m²) (фиг. 6). 11.
Парадокс на затлъстяването също е описан при пациенти с предсърдно мъждене. Анализ от проучването ARISTOTLE показа, че с увеличаване на индекса на телесна маса може да се наблюдава по-ниска смъртност от всички причини, по-ниска честота на тежко кървене и по-ниска честота на инсулти или системни емболии (фиг. 7). 12
Промяна в теглото като прогнозен маркер
Анализ от проучването OPTIMAAL показа, че в сравнение със стабилното телесно тегло загубата на тегло е свързана с увеличаване на смъртността от всички причини. 13
Остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност и телесно тегло
Данните от регистъра ADHERE могат да покажат, че пациентите с нисък индекс на телесна маса от 16 kg/m² до 23,6 kg/m² имат значително по-висока негостоприемна смъртност (6,3%) в сравнение с хората с индекс на телесна маса над 33 kg/m² (2,4% вътреболнична смъртност). Тази разлика се запазва дори след коригиране на рискови фактори като възраст, пол, кръвно налягане, креатинин и сърдечна честота. 14-ти
Възможни причини за парадокса на затлъстяването при сърдечна недостатъчност
Различни фактори са отговорни за появата на тази обратна епидемиология на парадокса на затлъстяването. Те включват нежелана загуба на тегло, по-големи метаболитни резерви, по-малко кахексия, но също така и TNF-алфа защита от мастна тъкан. Обсъжда се промяна в цитокиновия баланс (лептин, адипонектин, възпалителни цитокини). В допълнение, по-ранно клинично представяне с задух би могло да разкрие заболяването на по-ранен етап и по този начин да даде възможност за по-добра прогноза. По-високото кръвно налягане може да допринесе за подобряване на терапията със сърдечна недостатъчност с оптимизиране на дозата и по този начин да подобри прогнозата. Други фактори, които биха могли да обяснят връзката между затлъстяването и по-добрата прогноза за сърдечна недостатъчност, включват повишена мускулна маса и сила и по-добра кардиореспираторна годност (Фиг. 8). 10
анотация
Трябва да се отбележи обаче, че наднорменото тегло и затлъстяването представляват важен рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания при хора без явно сърдечно-съдови заболявания.
1 Adams KF et al.: N Engl J Med 2006; 355: 763-78 2 Проспективно сътрудничество 2009: Lancet 2009; 373: 1083-96 3 Willett WC et al.: N Engl J Med 1999; 341 (6): 427-34 4-ти Khan S et al.: JAMA Cardiol 2018; doi: 10.1001/jamacardio. 2018.0022 5 Gelber R et al.: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 605-15 6-то Mongraw-Chaffin M et al.: J Am Coll Cardiol 2018; 71 (17): 1857-65 7-ми Kenchaiah S et al.: N Engl J Med 2002; 347: 305-13 8-ми Rosengren A et al.: Eur Heart J 2016; 38 (24): 1926-33 9 Horwich TB et al.: J Am Coll Cardiol 2001; 38: 789-95 10 Lavie CJ et al.: Am J Cardiol 2003; 91 (7): 891-4 11. Holroyd EW et al.: JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1283-92 12 Sandru RK et al.: Eur Heart J 2016; 37: 2869-78 13 Kennedy LM et al.: EHJ Eur Heart J 2006; 27 (23): 2755-62 14-ти Fonarow GC et al.: Am Heart J 2007; 153 (1): 74-81