парацентеза
Общ преглед
Парацентезата е медицинската процедура, която отвежда патологичната течност от коремната кухина. Натрупването на течност в коремната кухина се нарича асцит и може да възникне в безброй ситуации, включително: чернодробна цироза, застойна сърдечна недостатъчност, ендокринни заболявания, нефротичен синдром, недохранване, новообразувания, инфекции (особено при перитонеална туберкулоза, бактериален перитонит, гъбични или паразитни).
Течността се източва с помощта на дълга тънка игла, която преминава през коремната стена в перитонеалната кухина. Обикновено извлечената течност се изпраща в лабораторията, за да се определи причината и вида на асцита. Парацентезата се извършва и за намаляване на интраабдоминалното налягане при пациенти с цироза или рак и за подобряване на дишането и общото състояние.
Терапевтичната парацентеза е показана, когато асцитната течност се е натрупала в големи количества и компрометира дихателната функция, причинява интензивна коремна болка или утежнява всички пъпни или ингвинални хернии, налични при въпросния пациент (значително увеличава риска от затваряне и удушаване).
Бъдете информирани за развитието на епидемията от коронавирус в Румъния! Защитете себе си и защитете другите, като следвате мерките за превенция, препоръчани от властите.
Съдържание на статията
индикации
Парацентеза може да се извърши:
- за намаляване на интраабдоминалното налягане в случай на голям асцит
- за диагностициране на спонтанен бактериален перитонит или перитонеална туберкулоза
- за диагностициране на различни новообразувания (включително метастази в черния дроб)
- за да се подчертае съществуването на кръв в перитонеалното пространство (хемоперитонеум), особено след различни коремни наранявания
- при пациенти с перитонеална диализа, които развиват треска, коремна болка и признаци на сепсис (в този случай течността може да се източи директно през диализния катетър)
- при пациенти с асцит с известна причина и повтарящи се епизоди, които внезапно се декомпенсират и показват температура, изразено коремно раздуване, перитонеално дразнене, хипотония и енцефалопатия или дори сепсис.
противопоказания
- тежки коагулопатии, некоригирани от витамин К или прясна плазма
- операция с анамнеза за следоперативни интраабдоминални сраствания и фланци
- силно раздуване на корема
- целулит на коремната стена (особено на мястото на пункцията).
Подготовка за парацентеза
Преди парацентеза се препоръчва на пациента да уведоми лекаря, ако приема някакъв вид лекарство, дали е алергичен към някакво лекарство (включително обща и местна упойка), ако е имал анамнеза за епизоди на неконтролируемо кървене, ако приема антикоагулантно лечение, ако приема аспирин, НСПВС или варфарин и за жени, ако са бременни.
Преди парацентезата ще се вземат проби от пациента, за да се установи дали има проблеми със съсирването. Ако параметрите на тези тестове се променят, пациентът може да получи свежа плазма, за да коригира дисбалансите.
В обикновени ситуации не се използват специални успокоителни лекарства преди парацентеза. Пациентът е помолен да изпразни пикочния си мехур, преди да извърши пункцията.
Лекарят ще помоли пациента да подпише декларация, в която да даде съгласието си относно изпълнението на процедурата, като предварително обясни внимателно етапите на изпълнение, техниката, както и рисковете, свързани с такава маневра.
Специалистите съветват пациентите да обсъдят подробно с лекуващия лекар всички подробности относно парацентезата и да се запознаят добре с тази процедура, преди да ги извършат.
Техника на реализация
Парацентезата може да се извърши в караулната стая или в хола, до леглото на пациента. Ако е предназначено за оттичане на голямо количество течност от перитонеалната кухина, пациентът ще лежи по гръб и винаги ще има повдигната глава. Ако обаче количеството течност не е толкова голямо, пациентът може да седне на стол.
Лекарят ще потвърди наличието на асцит и ще определи границите чрез перкусия на корема или чрез ултразвуково изследване. Мястото на пункцията обикновено се избира по-ниско от пъпа, в най-наклонената област, като пациентът е позициониран в левия страничен декубитус, иглата е поставена в лявата илиачна ямка. Ако на споменатото място се наблюдават белези след хирургичната интервенция или ако информацията, получена при перкусията, не е безопасна, се прави пункция в хълбока, в удобна зона.
Мястото на парацентезата се дезинфекцира с бетадин, изсушава се със стерилни компреси и след това се извършва местна упойка с ксилин. След като зоната изтръпне, внимателно вкарайте иглата за парацентеза в центъра на предварително подготвената област и продължете напред, докато течността попадне върху иглата. Лекарят трябва да обърне специално внимание на мястото на пункцията, защото трябва да избягва кръвоносните съдове и червата.
Спонтанен бактериален перитонит
Анатомия и функции на черния дроб
Кашлица - каква роля играе и как се отнасяме към нея според вида си?
Движението се извършва бавно, като се избягват резки движения и дълбока пункция. След като течността дойде, иглата ще бъде фиксирана в това положение, тя няма да напредва, за да се избегне проникването в червата. Малки количества (50 ml) могат да бъдат извлечени директно със спринцовката, но за големи обеми иглата ще се свърже с тръба, която ще се оттича във вакуумен контейнер.
Премахнатото количество варира, но обикновено е максимум 4 литра. Ако се надвиши, пациентът трябва да получава инфузионни течности. Такава мярка има за цел да предотврати инсталирането на хипотония и дори шок. Препоръчва се на пациента да остане неподвижен по време на дренирането на перитонеалната течност (той ще промени позицията си само по указания на лекаря).
След като желаното количество бъде извлечено, иглата ще бъде отстранена лесно, като се избягват внезапни маневри, а мястото, където е поставена, ще бъде покрито със стерилна превръзка. Пациентът ще бъде наблюдаван отблизо поне един час по отношение на кръвното налягане, пулса, сърдечната честота и температурата. Впоследствие пациентът може да бъде претеглен и да се определи точната обиколка на корема, за да се обективира оттичането на течността от корема.
Парацентезата обикновено трае между 20-30 минути, когато количеството отстранена течност е в средния диапазон. Ако е предназначено за източване на по-голямо количество, необходимото време също ще бъде по-дълго.
След извършване на процедурата пациентът може да възобнови дейността си, ако лекарят го позволи.
Как пациентите се чувстват маневрират
Пациентите първоначално ще почувстват убождане, когато се извършва местна упойка. Когато се постави иглата за парацентеза, усещането ще бъде от местно налягане.
Ако бързо се извлече относително голямо количество течност, пациентът ще бъде леко замаян поради хипотонията, която се появява последователно. В тази ситуация пациентите се съветват да казват на лекаря си за промените в общото им състояние.
След извършване на процедурата, особено ако е извлечено значително количество асцитна течност, има възможност за изтичане през мястото на пункцията. Мястото ще бъде внимателно почистено и превързано. Течовете могат да продължат 1-2 дни и лекарят трябва да бъде предупреден за появата и постоянството им.
Рискове и усложнения
Има няколко категории рискове:
- свързано с действителната техника (ятрогенна) - увреждане на различни органи, които могат да бъдат по траекторията на иглата за парацентеза
- свързано с основната патология - ако това е асцит с неопластична причина и течността съдържа ракови клетки, има възможност за отдалечено засяване на тези клетки през иглата.
Пациентите се съветват незабавно да се свържат с лекаря си, ако след настъпване на парацентеза:
- треска
- интензивна болка в корема
- зачервяване на областта и съпътстващо подуване на корема
- хематурия
- локално кървене
- нагнояване и различни местни течове.
По отношение на появата на усложнения мненията на специалистите са разделени. Някои смятат, че самата маневра е причина за инфекция с асцитна течност, но многобройни проучвания показват, че парацентезата е безопасна процедура и има риск от по-малко от 1% да развие големи усложнения и по-малко от 1% за леки усложнения.
Най-страшното усложнение остава перфорацията на коремни вътрешности (черен дроб, далак) или кухини.
Други възможни усложнения:
- интраперитонеален кръвоизлив (поради увреждане на пъпните вени);
- оток на скротума;
- хематом на коремната стена;
- замърсяване на асцитна течност;
- хипотония (когато се извличат повече от 1500 ml течност, много бързо); има драматични ситуации, когато дори може да изпаднете в шок; в този случай пациентите ще получават инфузионни течности и лекарства, които ще възстановят кръвното налягане до нормални стойности;
- нарушена бъбречна функция.
Рак на черния дроб
Асцитен синдром (натрупване на течност в корема)
Как фармацевтите ви помагат, когато се сблъскате със здравословен проблем?
Резултатите от парацентезата
Асцитната течност обикновено се анализира за определяне на клетъчност, биохимия, албумин, протеини. Специални тестове са тези, които определят рН, амилаза, липаза, глюкоза, триглицериди, хиалуронова киселина, карциноембрионален антиген, както и тези, които следват доказателствата за туберкулоза.
Обикновено течността се класифицира като отделена или отделена:
- Трансудатът има малко протеини и малко LDH и характеризира чернодробна цироза, застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром
- ексудатът има високо съдържание на протеин, LDH също се е увеличил и се среща особено при туберкулозен асцит, микседем, панкреатит, васкулит и спонтанен бактериален перитонит.
Важно и полезно е да се изследва извлечената течност макроскопски - тя може да бъде хеморагична, мътна, гнойна, желатинова или бистра и прозрачна, като външният вид съответства на определени патологии.
Пробата се счита за нормална, ако няма признаци на инфекция, ракови клетки и ако стойностите на останалите параметри не се променят.
Ако се открият промени и клиничният контекст го изисква, ще бъдат направени допълнителни определяния за установяване на определена диагноза, както следва:
- определяне на броя на левкоцитите: увеличеният брой може да показва възпаление, инфекция (перитонит) или дори рак; левкоцитоза (над 250 WBC/mm3) с повишено ПМН може да е признак на спонтанен бактериален перитонит
- определяне на градиента на серумен албумин/течен албумин: всъщност сравнява нивото на кръвните протеини с нивото на течните протеини и отразява онкотичния градиент на налягането (направен от протеини) между кръвоносния съд и асцита Повишено ниво на протеин в течността може да се появи при: рак, туберкулоза, нефротични синдроми, панкреатит.
Ниско протеиновите протеини предполагат цироза или тромбоза на чернодробните вени.
- култури за подчертаване на бактерии, туберкулозен бацил
- LDH ниво - полезно е при съмнения за рак, инфекции, перитонит, панкреатит
- цитология - показан е при туберкулозен, неопластичен и бактериален перитонит
- нива на амилаза и глюкоза - амилазата се увеличава при панкреатит или чревни перфорации, а глюкозата е ниска при инфекции (туберкулоза) и спонтанен бактериален перитонит.
Фактори, които пречат на извършването и тълкуването на парацентезата
Има редица фактори, които не позволяват извършването на пункцията или които ще променят резултатите, сред които:
- използване на антикоагуланти или аспирин при фоново лечение на пациента (увеличава риска от кървене)
- затлъстяване;
- съществуването на перитонеални фланци и сраствания в резултат на хирургични интервенции;
- невъзможността на пациента да стои неподвижно, докато извършва парацентезата;
- замърсяване на пробата с кръв, жлъчка, урина, изпражнения.
Парацентезата е терапевтична и диагностична маневра, показана, когато се появи обемен асцит и когато има признаци и симптоми на перитонит.
Бременните жени не са кандидати за тази маневра, тъй като иглата за парацентеза може да се вкара твърде много, наранявайки матката и дори плода.
В някои ситуации лекарят може да въведе различни течности в перитонеалната кухина, особено при пациенти с коремна травма, като процедурата се нарича перитонеална промивка. След това въведената течност се аспирира върху същата игла и се анализира макроскопски и микроскопски и ако е кървава, това удостоверява съществуването на интраабдоминален кръвоизлив.