Панкреатичен диабет Често неправилно диагностициран
Кернер, Волфганг
Диабетът, който може да бъде проследен до заболявания на екзокринната панкреас, показва ясни разлики от диабета тип 2 в клиничното протичане. Доминират лошият контрол на кръвната захар и по-високата нужда от инсулин.
Според действащата в момента класификация клиничната картина на захарния диабет е разделена на 4 категории (1):
1. Захарен диабет тип 1
2. Захарен диабет тип 2
3. Други специфични видове диабет с известна причина:
а. Генетични дефекти във функцията на β-клетките
б. Генетични дефекти в действието на инсулина
Панкреатичният диабет се причислява към „други специфични видове диабет с известна причина“ съгласно точка 3в (2). Това доведе до факта, че в по-новата литература често се споменава като захарен диабет тип 3с. Целта на настоящата класификация на диабета обаче е да класифицира заболяването според етиологични критерии. От тази гледна точка терминът диабет тип 3с няма смисъл и не се използва в това проучване. Форма на диабет, която може да бъде наречена с име, което включва етиологията, също трябва да бъде наречена по този начин.
Сред големия брой предимно редки други специфични типове диабет с известна причина, панкреатичният диабет е една от най-честите прояви на диабет в тази група, в допълнение към генетичните дефекти във функцията на β-клетките (MODY) и индуцирания от лекарства диабет (главно чрез стероидна терапия). Няма единна клинична картина на панкреатичния диабет. Фенотипно той е изключително разнообразен и разнороден, в зависимост от конкретната причина. Клиничната картина варира от изключително лабилен инсулинодефицитен диабет до инсулинорезистентен диабет с остатъчна инсулинова секреция. Съответно терапията варира от диетични мерки чрез перорални антидиабетни лекарства до всички форми на инсулинова терапия.
Има само няколко значими епидемиологични данни за честотата на панкреатичния диабет. В голямо ретроспективно проучване на общата практика в Обединеното кралство, което е проследило 2,3 милиона възрастни пациенти за период от 11 години, честотата на панкреатичния диабет, диабет тип 1 и диабет тип 2 е 2,59, 1,64 и 142,9/100 000 пациенти/година (3).
От всички пациенти, които са развили диабет, 1,8% са имали диабет на панкреаса, 1,1% са имали диабет тип 1 и 97,1% са имали диабет тип 2. В резултат на това панкреасният диабет е малко по-често срещан от диабет тип 1 в зряла възраст .
Причините за панкреатичния диабет са остър панкреатит (64%), хроничен панкреатит (16,3%), рак на панкреаса (2%), хирургия на панкреаса (7,7%), муковисцидоза (3,2%) и хемохроматоза (6,3%) ). Като част от рутинните грижи за тези пациенти, правилната диагноза на панкреатичния диабет е поставена само в 2,7% от случаите. Най-честата погрешна диагноза е диабет тип 2; тя е поставена в 87,8% от случаите.
Що се отнася до честотата на панкреатичния диабет, проучване от Нова Зеландия, в което са наблюдавани 3 милиона жители за период от 10 години, е постигнало сравними резултати: разпространението сред общата популация е 1,13/1000, за диабетичното население това съответства на около 1 % (4).
Често цитиран преглед от немска университетска клиника показва значително по-висока честота на панкреатичния диабет. В кохорта от 1868 хоспитализирани пациенти с диабет 172 са диагностицирани ретроспективно с панкреатичен диабет, от които 78,5% са причинени от хроничен панкреатит. Това би съответствало на разпространение от 9,2% в диабетната популация (5). Като се има предвид изчисленото разпространение на диабета от 7,2% в Германия (6), това би означавало, че трябва да има 400 000–500 000 случая на диабет при хроничен панкреатит.
Ако се предположи, че разпространението на хроничен панкреатит е 30-50/100 000 в Германия (7), то не може да бъде повече от около 30 000 случая, дори ако се приеме, че всеки хроничен панкреатит води до диабет. Причината за надценяването на разпространението на панкреатичния диабет в това проучване е вероятно да бъде пристрастие при подбора, както много често се среща в клинични проучвания.
Панкреатичният диабет е налице при 1–1,5% от пациентите с диабет. Най-честите причини за панкреатичния диабет са остър и хроничен панкреатит, по-рядко причинени са карцином на панкреаса, резекции на панкреаса, хемохроматоза и муковисцидоза. В повече от половината от случаите панкреасният диабет се тълкува погрешно като диабет тип 2 в клиничната практика.
Остър и хроничен панкреатит
Остър и хроничен панкреатит са най-честите причини за панкреатичния диабет. Мета-анализ показа, че 15% от пациентите развиват явен диабет през първата година след остър панкреатит. След 5 години това беше 40%, от които една четвърт трябваше да бъде лекувана с инсулин (8). Друго проследяване на група от 500 пациенти с хроничен панкреатит за период до 25 години показва, че след това 83% са имали диабет, от които повече от половината са били лекувани с инсулин (9).
Основната причина за развитието на този тип диабет е прогресивното намаляване на секрецията на инсулин. В проучване от Япония остатъчната секреция на инсулин, измерена като екскреция на С-пептид в урината, е значително намалена при пациенти с хроничен панкреатит, особено тези с калцифициращ панкреатит. Загубите на ендокринната и екзокринната функция са свързани, макар и не строго (10). Особено при калцифициращ панкреатит може да се развие диабет с абсолютен дефицит на инсулин и глюкагон. Дали чернодробната и периферната инсулинова резистентност, описана в литературата (11), играе клинична роля при диабет на панкреаса не е изяснено.
Както при другите форми на диабет, диагнозата на панкреатичния диабет се основава на измерване на HbA1c и/или глюкоза в плазмата (на гладно или като част от орален тест за толерантност към глюкоза). Ако диабетът се е проявил, диагнозата панкреатит обикновено се основава на анамнезата. Ако панкреатитът не е известен по-рано и има съответно клинично подозрение, трябва да се започне образна диагностика. Измерването на еластаза в изпражненията обикновено не е много полезно, тъй като методът има много ниска чувствителност, особено в ранните стадии на хроничен панкреатит (12).
Няма рандомизирани проучвания за лечение на този тип диабет, така че препоръките се основават единствено на клиничния опит. Терапията зависи главно от степента на все още съществуващата секреция на инсулин. В началото на заболяването диетичното лечение и прилагането на метформин са терапевтични възможности, особено ако пациентът е с наднормено тегло. По принцип лечението със сулфонилурейни продукти е възможно, но трябва да се избягва, ако има индивидуално повишен риск от хипогликемия.
Приложението на лекарства, базирани на инкретин (агонисти на GLP, инхибитори на DPP-IV), не може да става и при тези пациенти поради потенциалния риск от развитие на панкреатит и рак на панкреаса. Инсулиновата терапия не може да се избегне, ако секрецията на инсулин намалява.
Измерването на стойността на С-пептида на гладно в плазмата може да подкрепи решението за инсулинова терапия. Стойности под 200 pmol/l (0,6 ng/ml) ясно показват необходимостта от инсулин. Във вече споменатото голямо проучване, проведено в английска обща практика (3), 20,9% от пациентите с остър панкреатит и 45,8% от пациентите с хроничен панкреатит са лекувани с инсулин 5 години след поставяне на диагнозата.
Заместването на панкреатина трябва да се извършва в зависимост от тежестта на екзокринната недостатъчност. Не е доказано подобрение в контрола на диабета чрез панкреатин (13) и не трябва да се предписва за това показание.
През 1889 г. Оскар Минковски открива в Страсбургския университет, че кучетата развиват диабет след панкреатектомия. В резултат на това диабетът след панкреатектомия стана прототип на това заболяване (14).
Най-често частичните панкреатектомии се извършват при различни хирургични процедури при хроничен панкреатит и панкреатични неоплазии. Групата на Майер от Бохум (15) установява, че диабетът се развива, когато площта на бета клетките е намалена с 65%. След частични панкреатектомии се развиват по-малко от 10% от случаите на неоплазия и диабет в 30-50% от случаите на хроничен панкреатит (16). Пълната панкреатектомия води, разбира се, на 100% до инсулинозависим диабет.
Диабетът след пълна панкреатектомия е особен проблем. Поради абсолютната липса на инсулин и глюкагон може да се развие много нестабилен диабет с тенденция към честа, понякога тежка хипогликемия. Крехък диабет от този вид изглежда се развива в около 25% от всички случаи. С тази метаболитна нестабилност усилената инсулинова терапия е в основата на лечението.
Може също да се наложи използването на инсулинови помпи и системи за непрекъснато подкожно измерване на глюкозата с автоматично регулиране на подаването на инсулин в случай на предстояща хипогликемия (сензорно подпомагана терапия с помпи).
Тези усъвършенствани методи за лечение на диабет обаче често се провалят поради способността на пациента да сътрудничи, особено когато алкохолизмът е причината за пълната панкреатектомия. Известната от десетилетия автотрансплантация на островчета Лангерханс (17) може да предотврати последиците от абсолютния дефицит на инсулин след хирургично отстраняване на панкреаса, но по различни причини досега не е намерила път в практическата терапия (18).
По време на диагнозата 45–65% от пациентите с рак на панкреаса имат диабет (19). Изглежда, че развитието му е причинно свързано с карцинома, тъй като понижаването на глюкозата се случва след отстраняване на тумора. Обикновено този тип диабет се диагностицира и третира като диабет тип 2. Няма надеждни клинични и биохимични отличителни черти между двете форми. Често се случва обаче, че пациентите с диабет поради рак на панкреаса се нуждаят от инсулин много рано и предимно се нуждаят от високи дози инсулин. При такъв ход на диабета трябва да се мисли за карцином на панкреаса. Работят се по стратегии за достигане до по-ранна диагноза на карцинома на панкреаса чрез новите прояви на диабет (20).
Диабетът е най-честата ендокринологична проява на наследствената хемохроматоза. По време на диагнозата хемохроматоза, ако няма чернодробно засягане, 17% от пациентите имат диабет (21). Патофизиологично нарушената инсулинова секреция е на преден план за развитието на диабет, причинен от сидерозата на островчетата. С напредването на заболяването може да възникне инсулинова резистентност, особено ако черният дроб също е ангажиран (22). Лечението на тази форма на диабет не се различава съществено от това на диабет тип 2. Подобрение в секрецията на инсулин чрез кръвопускане терапия се очаква само в ранните етапи на хемохроматоза.
Кистозна фиброза (муковисцидоза)
Преди половин век муковисцидозата е била детско заболяване и едва ли някое дете е достигнало зряла възраст. Междувременно тази картина се е променила значително, в Германия 56,5% от пациентите с муковисцидоза са на възраст над 18 години (23). Най-честата коморбидност на муковисцидозата е диабетът, който се проявява при 20% от юношите и 50% от възрастните (24).
Според по-нови данни от регистъра на DPV (документация за напредъка на пациентите с диабет), средната възраст на пациентите с диабет и муковисцидоза е 23,5 години (19,7–30,1 години интерквартилен диапазон), средната възраст при диагноза диабет е 18 7 години (15,5-25,3 години) (25).
Причината за този тип диабет е нарушение на секрецията на инсулин. Фиброзата на островчетата Лангерханс вероятно не играе ролята, която е била приета по-рано. Не може да се изключи автоимунен процес. Стандартната терапия за диабет при муковисцидоза е инсулин; перорални антидиабетни лекарства се използват само в изключителни случаи. ▄
Професор доктор. мед. Волфганг Кернер
Клиника за диабет, метаболитни и бъбречни заболявания, Клиника Карлсбург, Център за сърце и диабет Мекленбург-Западна Померания
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.