Пациенти във вегетативно състояние, при които започва „неразумна упоритост“ в грижите
Автор
Старши преподавател по право, Сорбонския университет Париж Норд
Декларация за оповестяване
Валери Депад не работи, не консултира, не притежава акции или не получава финансиране от която и да е компания или организация, която би се възползвала от тази статия, и не е разкрила никакви съответни връзки извън академичното им назначение.
Партньори
Университетът в Сорбона Париж Норд осигурява финансиране като член на The Conversation FR.
Conversation UK получава финансиране от тези организации
- Електронна поща
- Пратеник
Краят на живота е част от публичния дебат, докато онлайн консултацията на Генералните щати по биоетика остава отворена до 1 май. Всеки гражданин може да публикува там своите предложения на тема „грижа за края на живота“. Валери Депад, преподавател по право в Парижкия университет 13, съвместно с Карин Лефевр, професор по частно право в Училището за напреднали изследвания в общественото здраве (EHESP), книгата Защита на уязвимите възрастни, какви нови права за хората в края на живота им? наскоро публикувано от EHESP Press. Тя поиска показанията на Ан-Клер дьо Кроу, лекар в следреанимационната рехабилитационна служба (университетски болници Париж-Юг Кремъл-Бикрет), извлечение от което публикуваме тук.
„Неотзивчиво“ или „вегетативно състояние“ е термин, използван за описване на клиничната ситуация на пациенти с тежки мозъчни увреждания. След реанимацията взаимодействието на тези пациенти с околната среда е недостатъчно, за да установи реалността на съзнанието, камо ли разбирането на езика. Тези пациенти нямат друга помощ освен просто ентерално хранене чрез назогастрална сонда или директно в стомаха чрез гастростомия. Отнема няколко месеца, за да се счита това състояние за стабилно и да се назове „хронично“ или „персистиращо“.
Следователно между инцидента и откриването на това изключително тежко хронично увреждане, пациентът се възползва от спешна помощ, реанимация, рехабилитация и всеки екип се стреми да осигури добри грижи, да предприеме необходимите грижи на съвест, без да пренебрегва конкретния контекст на намесата си.
Развитието на техниките за неврореанимация позволи да се съкрати продължителността на лечението под седация и да се започне рехабилитационна помощ от реанимация. От това развитие се раждат звената за следреанимационна рехабилитация (SRPR), в които реаниматорите и тези по физикална медицина и рехабилитация (MPR) работят в сътрудничество за разработване на иновативни грижи.
Тази грижа е насочена главно към благосъстоянието на пациенти, страдащи от тежки неврологични лезии на мозъка и/или гръбначния мозък, т.е. на гръбначния мозък. В този контекст болногледачите от двете специалности споделят своите техники и диалог с представяне на грижи, които са много различни, тъй като са свързани с тяхната професионална култура. Тази двойственост на подхода несъмнено насърчава етичния дебат.
Особено крехки пациенти през първите часове
Важно е да се разбере, че пациент с тежка мозъчна травма, като тежка травма на главата, хеморагичен или исхемичен инсулт (липса на подаване на кислород в мозъка), трябва да бъде обгрижван при спешност от неврореанимационен екип до специфични грижи и наблюдение на мозъка. Това е единственият начин да се намали смъртността, но особено заболеваемостта (състояние на заболяване) и следователно увреждането, свързано с тези злополуки. Тези пациенти са особено крехки през първите часове след острото мозъчно увреждане. Ето защо е от съществено значение, веднага щом се появят първите симптоми, да се включите в подходящо интензивно лечение (линейка, пожарна и др.).
За доброто ранно поемане на отговорност също е от съществено значение борбата срещу „самоизпълняващите се пророчества“ (самоизпълняващи се пророчества). С други думи, сега знаем, че казването, мисленето или писането, че пациентът вероятно ще умре, всъщност може да доведе до смъртта му. Песимизмът, предаден на екипа, не й позволява да се държи така, сякаш няма предварителна идея.
Тези ситуации са изключително често срещани при неврореанимация и са особено проучени при интракраниални хематоми (ICS). В популация, приета в болница за този неотдавнашен вид хематом, простият факт на информиране на веригата грижи (лекари, медицински сестри, физиотерапевти, медицински сестри), че няма да се извършва реанимация в случай на спиране на сърдечната дейност, удвоява смъртността на пациенти в сравнение със същите пациенти без етично предаване, според проучване, публикувано през 2007 г.
Влиянието на ранните етични решения върху смъртността е такова, че просто принуждаването на екип да изчака 5 дни, за да обсъди такова решение, разделя на 2 (от 50 до 20%) прогнозираната смъртност, без да влошава заболеваемостта на пациентите с междучерепни хематоми, според към проучване, публикувано през 2015 г. Съпоставимо явление се наблюдава при управлението в първите часове на пациенти с травма на главата.
Следователно няма априори „неразумен инат“; лечението е инвазивно, но е необходимо в този момент, когато прогнозата е ужасно несигурна.
Обсъдете като екип, за да не изпаднете в неразумна упоритост
След този първи етап на приемане и стабилизиране на жизнените функции, пациентът е приет в реанимация, където представата за екип е изключително силна. Самата организация на приемствеността на интензивното лечение през деня, през нощта, през уикендите и по официалните празници, както и почивките на повикване, изискват ежедневен контакт с пациента. Предаванията се извършват пред целия екип и следователно всяко решение може да бъде обсъдено, включително апостериорно. Следователно реаниматорите се борят в екип, заедно с техните колеги - неврохирурзи, невро-рентгенолози и др. - да администрират тази грижа възможно най-рационално, без да изпадат в неразумна упоритост.
Всеки лекар се опитва да балансира практиката си в съответствие с компетентността си и наличната техническа платформа, договорения план за грижи с пациента и семейството му, както и професионалната му култура. Няма точен момент, в който лекарят да вземе решение за терапевтичната безпощадност: това е поредица от промени, които карат тази идея да се постави под въпрос. В последствие можем да забележим, че излишъкът или недостатъчността на тази или онази грижа е довела до нещастно положение на инвалидност или до преждевременна смърт, която никой не е избрал. В тези случаи страхът от неуспех може да доведе до систематично въздържане, виновно за пациенти, изложени на най-голям риск от „лоши резултати“.