Отворена фрактура
Определение: Отворената фрактура е специална фрактура, при която меките тъкани и особено кожата получават наранявания близо до или близо до мястото на фрактурата, което прави директна комуникация между мястото на фрактурата и външната среда. Прогнозата за отворени фрактури зависи от степента на замърсяване и степента на девитализация на меките части (надкостницата, мускулите, сухожилията, кожата). Неправилната диагноза и липсата на подходящо лечение може да има много сериозни последици: остеомиелит или псевдартроза (липса на костна консолидация) при инфекция. Целите на лечението с отворени фрактури са:
-консолидация на фрактури
-предотвратяване на инфекция
-поддържане на съдово-нервна цялост
-заздравяване на наранявания на меките тъкани.
Първа помощ: Състои се в прилагане на стерилна превръзка на нивото на нараняването точно на мястото на инцидента след, обездвижването на засегнатия крайник в измазана или импровизирана шина, всичко за по-широко лечение в болница. Транспортирането на пациента трябва да се извършва с изключително внимание, тъй като има повишен риск от инфекция и фрактурата може да бъде усложнена от увреждане на благородни тъкани (нерви, артерии, вени). В болницата пациентът трябва да бъде прегледан от ортопед, който ще изследва кожната лезия, периферния артериален пулс, нарушенията на кожната чувствителност (ако пациентът си сътрудничи).
Методи на разследване при установяване на диагнозата се различава в зависимост от състоянието на пациента, свързаните с него лезии, кинетичната енергия и механизма на действие на силата, която е причинила фрактурата, както и анатомичното местоположение на фрактурата. Строгите изследвания на пациента и анамнезата (обяснението на пациента за това как е настъпила катастрофата) са от съществено значение. Проверката на дисталния артериален пулс и неврологичния статус, корелирани с радиологично изследване при 2 инцидента (предно-задна и профилна) с включване на над- и подлежащите стави са задължителни.
В случай на пациент в безсъзнание с черепно-мозъчни травми или при ставни фрактури се извършва КТ и често е необходим интердисциплинарен екип.
Доплер ултразвукът и артериографията са полезни при пациенти с периферна исхемия.
Класификация на откритите фрактури извършено от лекаря специалист го насочва при установяване на диагнозата и лечението, което да се следва.Класификацията на Густило-Андерсън е най-често използваната.
Тип I: открита фрактура с чиста точкова рана по-малка от 1 cm
Тип II: открита фрактура с рана по-голяма от 1 см, без клапи или смачкване на меки части
Тип IIIA: клапи или смачкване на меките части, но с костта, покрита с меки части
Тип IIIB: клапи или смачкване на меките части с голямо влошаване на костите, масивно замърсяване
Тип IIIC: асоциация с лезията на основна съдова ос, която изисква съдов шев/пластика.
Предоперативен протокол: За правилна оценка на политравматизирания пациент е от съществено значение да се следва протоколът ATLS (Advanced Trauma Life Support), който максимизира лечението през първия час след инцидента (златен час), открива и разрешава фатални наранявания, подобрявайки дългосрочната прогноза. обилна отворена фрактура с физиологичен разтвор, фрактурата е намалена, поставя се стерилна превръзка и засегнатият крайник се обездвижва в гипсова шина.
В случай на оперативния пациент, след преминаване на ATLS, се събират необходимите тестове и се прилага предоперативен антибиотик. След обяснение на рисковете и подписване на съгласието от пациента или роднини, пациентът се транспортира до операционната.
Принципи на лечение в случай на отворени фрактури са напояване, хирургическа тоалетна и дебридиране на нежизнеспособни тъкани, стабилизиране на фокуса на фрактурата. Напояването се извършва с приблизително 6-9l физиологичен разтвор и има ролята на почистване на раната чрез разреждане.
Хирургичната тоалетна и нежизнеспособното отстраняване на тъканите включват изследване и проверка на раната за наличие на чужди тела, оценка на степента на замърсяване и възможни съдово-нервни лезии. Отстраняването на мъртвите тъкани се извършва с внимателни стъпки, тъй като те могат да станат огнища на инфекция.
Стабилизирането на фокуса на фрактурата се извършва чрез вътрешна фиксация с имплант (плочи, винтове, центромедуларни пръти) при отворени фрактури тип I, а понякога и тип II.
В случай на фрактури тип III се предпочита външният фиксатор поради замърсяване и повишен риск от следоперативна инфекция. Това е времево решение за покриване на дефекта на меките тъкани или разрешаване на съдови лезии. В случай на поддържане на повишен риск от инфекция след тези интервенции, обездвижването с външен фиксатор може да бъде постоянно, докато фрактурата не заздравее.
Медикаментозно лечение:
-антибиотична терапия с цефалоспорини от поколение I при фрактури тип I, II и е свързана с аминогликозиди, пеницилин или ванкомицин тип III
-обезболяващо и противовъзпалително: с НСПВС за намаляване на отока и комфорта на пациента
-антикоагулант: с хепарин с ниско молекулно тегло Clexane, Fraxiparine поради риск от тромбоза, свързана с продължително обездвижване
-антитетанус през първите часове след хоспитализацията, ако пациентът не му е даван през последните 10 години
Един от най-важните параметри при лечението на това състояние е медицинското възстановяване. Пациентът трябва да следва сложни програми за физиотерапия, физиотерапия, под ръководството на свръхспециализиран медицински екип. Д-р Андрей Йоан Богдан ще препоръча клиниката Centrokinetic, референтен център за медицинско възстановяване на пациенти. Цялата медицинска дейност се контролира в Centrokinetic от лекарския екип, състоящ се от лекари-ортопеди, лекари за възстановяване, физиотерапевти и ултраспециализирани масажисти. За повече информация и срещи се обадете на номер: 0755055216 или влезте в уебсайта: www.centrokinetic.ro
Еволюция и усложнения. Тя е тясно свързана с вида на отворена фрактура I, II или III.
Фрактурите от тип I и тип II се развиват близо до затворени фрактури по отношение на риска от инфекция и псевдоартроза.
Като непосредствено усложнение е синдромът на компартмента, особено при фрактури на крака и предмишницата поради неразтегливата фасция, срещната на това ниво. Това е хирургична спешност и се разрешава чрез фасциотомия. Хронична инфекция се открива при около 5% при фрактури тип III с еволюция с лоша прогноза, тъй като костта има дефицит на васкуларизация и следователно на защитни механизми.
Псевдартрозата (липса на костна консолидация), свързана с хроничен остеомиелит, има най-резервирано развитие, дългосрочно и ограничено лечение с ниска ефективност. Често се извършва многократно с хирургическа тоалетна, остеотомия (скъсяване на костите) и външно фиксиране на фрактурата.
При фрактури тип IIIC с тежки съдови увреждания често се използва ампутация на крайник, за да се спаси животът на пациента.