Оттегляне от терапия, отказ от терапия при тежки мозъчно-съдови заболявания (исхемия, кървене)

Обобщение

В случай на тежки неврологични заболявания, въпреки многобройните възможности за техническо оборудване, многократното клинично-неврологично изследване остава най-надеждният източник на информация по отношение на изготвянето на прогноза. Границите на медицинските усилия трябва да се вземат предвид най-късно, когато по време на интензивно лечение ново, сериозно неврологично усложнение прави неблагоприятно развитие. Поне в случай на тежък инсулт има няколко изявления относно ранното хранене и оттеглянето от терапията.

Ключови думи: прогноза, оттегляне от терапията, палиация, инсулт, ентерално хранене

Резюме

Въпреки че са разработени много нови техники (например функционална невровизуализация) за подобряване на диагностичната и прогностичната точност при пациенти със сериозни неврологични състояния, многократната клинична оценка от обучен невролог остава най-добрата практика. Появата на тежко неврологично усложнение по време на интензивно лечение неизбежно води до обмисляне на спиране на лечението. Поне при тежък инсулт съществуват няколко твърдения за използването на мерки за използване на ранно хранене в сонда или дори за ограничаване на грижите при някои други пациенти.

Ключови думи: прогноза, задържане на лечение, палиативна терапия, инсулт, хранене в сонда

Обща информация за оттегляне от терапия при тежки неврологични заболявания

Неврологична диагноза и прогноза

В случай на тежки неврологични заболявания, които изискват интензивно медицинско лечение, степента на увреждане на нервната система често е по-трудна за разбиране от близките, отколкото при други заболявания, поради често липсващите външни физически признаци. 1 Примери, които предизвикват особено объркване сред медицинския непрофесионалист, са клинични състояния като мозъчна смърт, кома и комоподобни синдроми като апаличен синдром ("кома") и заключен синдром. Дори медицинските специалисти често са претоварени с диагностичната задача.

Високото ниво на доверие в съвременната медицина, яснотата и простотата на диагнозата в много неврологични дисциплини погрешно предполагат, че същата простота на диагнозата може да се очаква при пациенти с нарушено съзнание. Освен това многобройни популярни научни статии, с особено привлекателни изображения на функционалните процеси в мозъка, предлагат неограничени възможности за диагностика и терапия за пациенти с нарушено съзнание. Случаят обаче е точно обратният. Поради сложността на предмета, диагностиката е по-слабо развита в неврологията, отколкото в много други области на медицината. 2 Членовете на семейството, които сега трябва да вземат решения за тежко неврологично болен пациент, който не може да упражни правото си на самоопределение, обаче очакват диагностичната яснота, с която са свикнали от други дисциплини. Очаквате прецизност, която лечебният екип рядко може да предложи в такива случаи. Следователно може да се използва ядрено-магнитен резонанс, задържан до окото на непрофесионалиста. Б. отговаряйте на очакванията на близките по напълно грешен начин.

Съвременното състояние на знанията също така показва, че въпреки техническите възможности многократното клинично-неврологично изследване от опитен невролог остава най-надеждният източник на информация. Резултатите от допълнителното диагностично оборудване обаче могат да подкрепят резултатите от клиничния преглед. Несигурността при поставяне на диагноза, която все още съществува, неизбежно води до несигурност при поставянето на прогноза. Прогнозата обаче отново е определящ фактор за по-нататъшния план на лечение.

Ограничения на медицинските усилия

В спешната медицина принципът за запазване на живота има приоритет. В първите часове до дни на тежко неврологично заболяване, което пациентът обикновено прекарва в интензивното отделение, се получават основни открития от многократния клинично-неврологичен преглед, допълнителното диагностично оборудване и неврологичната анамнеза, която включва и информация от роднините . Тези открития определено могат да бъдат полезни при проектирането на обещаваща терапия или в подходящи случаи да допринесат за ефективно успокояване.

Трябва да се обмисли подходяща грижа и палиативно лечение при следните тежки неврологични състояния: 3

Остра аноксична кома
Пълен пост-аноксичен апаличен синдром
Алфа кома
Пълен заключен синдром
Тежка септична, метаболитна енцефалопатия
Перактен хеморагичен енцефалит
Определено декомпенсирано вътречерепно налягане
Тежък вътремозъчен кръвоизлив с камерна инвазия
Тежко кървене от понтин
Терапия-огнеупорни заемащи пространството церебрални инфаркти

Неврологични усложнения при пациенти с напреднала деменция

Разширени нелечими нервно-мускулни нарушения:

Болест на двигателния неврон
Мускулна дистрофия, когато няма шанс за ремисия въпреки интермитентната домашна вентилация

Границите на интензивното медицинско усилие трябва да се вземат предвид най-късно, когато по време на интензивно лечение ново сериозно неврологично усложнение прави неблагоприятно развитие. Тези граници могат да бъдат разделени на поне три нива: 4

Ако има писмена заповед да не се извършват реанимационни мерки (не реанимирайте = DNR).
Разширена форма: Усилията за интензивно лечение се запазват, но не се увеличават. Това означава, че шансът за подобрение се запазва. В случай на клинично влошаване обаче увеличаването на интензивните медицински усилия би изглеждало безсмислено.
Оттегляне към чисто палиативни мерки.

Препоръчително е да информирате роднините рано за всички форми на отказ от терапия. Също така е необходимо да се стремим към еднакво отношение между целия лечебен екип, за да се избегне непоследователна комуникация с роднини.

Оттегляне от терапия за исхемичен или хеморагичен мозъчен инфаркт

В медицинската научна литература има само няколко общоприложими правила по отношение на решение за оттегляне или отказ от терапия при различни неврологични заболявания. В крайна сметка има няколко изявления за оттегляне от терапията, поне при тежки инсулти, поради което тази тема е разгледана тук като отделен раздел.

Това обикновено означава както исхемичен, така и хеморагичен мозъчен инфаркт.

Инсултът е неврологичното заболяване, което най-често води до смърт. Често той оставя и тежко увреждане, което може сериозно да ограничи качеството на живот. Непредсказуемостта на инсултите, предимно неясната прогностична стойност на допълнителното диагностично оборудване (изображения с помощта на CT или MRI, електрофизиологични изследвания като ЕЕГ и предизвикани потенциали) и други трудности при определяне на прогнозата често затрудняват вземането на решение за оттегляне от терапията.

Доказано е, че сърдечно-белодробната реанимация не подобрява успеха на неврологичното лечение след инсулт. 5,6 Въпреки че прогнозата за механична вентилация при тежък инсулт обикновено е лоша, има малка част от пациентите, които оцеляват без тежка инвалидност. 7 Ранната смъртност от инсулт се определя главно от подуване на мозъка и херния (заклещване) през първата седмица и други последващи усложнения. 8 За разлика от много други заболявания, пациентът понякога може да бъде буден и напълно ориентиран за няколко дни след появата на хемиплегия, преди да стане коматозен. Признаците на инсулт са самите инсулти, така че е препоръчително да говорите с пациента за използването на мерки за удължаване на живота след първото събитие.

От няколко години хората мислят за границите на медицинските разходи при тежки инсулти. Представително проучване на експерти по инсулт в Канада и САЩ търси консенсус за DNR през първите 2 седмици от тежкия инсулт. Разработени бяха следните три основни критерия за ред на DNR при инсулт: 9

1) Определение за тежък инсулт

Тежкият инсулт е свързан с постоянството на тежки клинични неврологични дефицити в продължение на 24 часа, понякога с прогресиране на симптомите, често с ранно замъгляване на съзнанието. Като цяло, това води до пълна зависимост на пациента в ежедневието. Пациентът трябва да показва никакви или почти никакви двигателни умения от поне едната страна на тялото и също трябва да има или нарушение на бдителността, липса на значима реакция или глобална афазия.

2) Застрашаващо живота мозъчно увреждане

Компресията на мозъчния ствол води до животозастрашаващи мозъчни увреждания. Това се случва а) чрез голям вътремозъчен кръвоизлив (ICB), който обикновено се свързва с камерна инвазия, б) през голям полусферичен исхемичен инфаркт със средно изместване, в) чрез инфрантенториални инфаркти на няколко нива в мозъчния ствол и малкия мозък.

3) Значителна коморбидност

Следните неврологични състояния се считат за значими рискови фактори за смърт през първия месец след инсулт: пневмония, белодробна емболия, сепсис, скорошен миокарден инфаркт, кардиомиопатия и животозастрашаващи аритмии. Тези съпътстващи заболявания винаги трябва да се разглеждат като чести усложнения от тежък инсулт, което също показва повишена вероятност за смърт в подострата фаза.

Приблизително 8% нямат членове на семейството преди и по време на решение за DNR. При тези пациенти едностранното решение на лекаря трябва да бъде особено основателно. 8 Реанимацията и механичната вентилация не трябва автоматично да се препоръчват като възможности за лечение при пациенти с тежка обида, освен ако не е изрично поискано. Реанимацията може да е подходяща за пациенти с леки инсулти или инфаркти на мозъчния ствол с масивни клинични неврологични находки, но с ниска коморбидност. Основното изискване за DNR трябва да бъде информираността на медицинския персонал за прогнозата, интересите на пациентите и положението на роднините. Също така беше отбелязано, че медицинското обучение за това как да се справим с безнадеждността в терапията и предписанията на DNR е абсолютно необходимо.

Прогнозата се оценява най-добре въз основа на клиничното представяне и преморбидния статус на пациента. 7 Настоящите данни от проучвания са недостатъчни, за да се предскаже точно от допълнителната диагностика мозъчно увреждане, което неизбежно ще доведе до смърт след инсулт. Необходими са допълнителни проучвания, особено на прогностични фактори, за да се предотвратят ненужни интервенции при пациенти с остър терминален инсулт.

Ранно хранене при пациенти с инсулт

При до половината пациенти с инсулт, поне в острата фаза, има съответно нарушение на преглъщането. 10 При пациенти с тежък инсулт, които обмислят оттегляне от терапията, въпросът за вида на диетата също играе важна роля.