OTSZ Online - Новости в невроинтензивната грижа

Докладът разглежда, inter alia, тромболиза и исхемичен инсулт след исхемичен инсулт, хемикраниектомия след злокачествен инфаркт на медиите, хирургична хематопоеза след мозъчен кръвоизлив, ново лечение за бактериален менингоенцефалит и бдителност на епилептичния статус, рецензии.

online

Исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт)

Успокояващо е, че резултатите от ново проучване (26) също показват, че сред пациентите, които не са имали инсулт („имитира инсулт“), но са получили спешна системна тромболитична терапия поради съмнение за инсулт, много рядко (3) повече от наполовина (съотношение на шансовете: 0,56; 95% CI: 0,27-1,15). Проучването Destiny-II (14), в което са участвали 112 пациенти, е предназначено да изясни дали трябва да се предприемат сериозни вреди, за да се спасят живота на пациенти на възраст над 60 години. Степента на 57% преживяемост в оперативната група е значително по-висока от 24% степен на преживяемост в контролната група и трябва да се извършат три интервенции, за да се спаси животът на един пациент (NNT = 3). Имаше също значителна полза от комбинираната крайна точка на много тежко нараняване и смъртност в полза на хирургичната група пациенти, въпреки че 16% от оцелелите са запазили много тежко нараняване, а останалите продължават да имат умерено до тежко нараняване. Въпреки високия процент на щетите (77%), засегнатите и техните роднини погледнаха назад и заявиха, че ако трябва да вземат решение отново, те отново ще изберат животоспасяваща операция.

Въпреки това, в групата, чиито пациенти не са оперирани и следователно имат по-висока смъртност, 73% от роднините също считат решението за приемливо в ретроспекция. Тоест, хемикранектомията е животоспасяваща интервенция след 60-годишна възраст, но процентът на остатъчни увреждания е по-висок на тази възраст, отколкото при по-младите пациенти. Следователно за възрастните хора се изисква индивидуална оценка на показанието; приоритетите трябва да отчитат и приоритетите на близките.

Мозъчен кръвоизлив

Хирургични процедури
10–15% от инсултите са причинени от спонтанен мозъчен кръвоизлив (ICB), който в зависимост от своя размер и местоположение има средна смъртност 50%. В някои случаи е спорно дали операцията е оправдана. В проучването STICH през 2005 г. няма разлика между ефективността на операцията и консервативното лечение. Съвсем наскоро, в проучването STICH-II (17) в рамките на подгрупата на лобуларните кръвоизливи (n = 583), неблагоприятният резултат (59 срещу 62%; коефициент на шансовете: 0.86; 95% MT: 0.62–1.20); p = 0,37) и намаляване на смъртността (18% срещу 24%; коефициент на шансове: 0,71, 95% MT: 0,48–1,06; p = 0,10). Този резултат също се счита за релевантен на практика, тъй като при анализа на първоначалното намерение за лечение 21% от пациентите в консервативно лекуваната контролна група все още са били оперирани след записване, т.е. те действително са принадлежали към оперативната група. Следователно на практика пациенти с по-обширен лобуларен кръвоизлив и тежки симптоми могат да бъдат оперирани.

Потенциално ефективните, наскоро публикувани алтернативи на класическата отворена хематопоеза, използвани също в проучването STICH-II, включват чиста декомпресионна хирургия (9) и минимално инвазивни процедури (стереотактични, ендоскопски), (25) с частично интермитентно приложение на rtPA за разтваряне на интрацеребралния хематом и чрез паренхимен катетър, поставен чрез минимално инвазивни процедури (проучване MISTIE). (18) Последната процедура значително намалява обема на хематома и перифокалния оток. Очаква се планираната многоцентрова, рандомизирана, контролирана група III. Проучване фаза III (MISTIE III), което ще изследва въздействието на това лечение върху функционалния резултат в редица случаи, изяснява въпроса за жизнеспособността на терапевтичната концепция. От първостепенно значение ще бъде ясно да се демонстрира, че въвеждането на rtPA в зоната на инсулт не увеличава честотата на пост-кървене.

Драстично или умерено намаляване на кръвното налягане?
В проучването INTERACT2 (1), което включва 2839 пациенти, претърпели спонтанна ICB, със силно намаляване на кръвното налягане до по-малко от 140 mmHg в рамките на един час, в сравнение с умереното намаляване до по-малко от 180 mmHg, предложено в протокола, 13% по-ниска. Честотата на комбинираната крайна точка, която включва смъртност и тежки наранявания, стана. Тъй като обаче проучването е проектирано за 7% разлика, но може да бъде открита само 4% разлика, резултатът остава малко под границата на значимост по статистически причини. Следователно на практика кръвното налягане може безопасно да бъде намалено под 140-160 mmHg без страх от неблагоприятни последици.

Нови европейски препоръки за субарахноидален кръвоизлив
Новите европейски препоръки (22) излагат важни принципи за лечение на субарахноидален кръвоизлив и вътречерепна аневризма: при острите грижи за първите пациентите са преди всичко отпочинали и лекувани с антиеметици, аналгетици и лаксативи. Хипергликемията, по-голяма от 10 mmol/l, се намалява от инсулина и всяка треска също трябва да се контролира.

Аневризмата трябва да се отстрани възможно най-бързо, хирургично (подрязване) или интервенционално (навиване); систоличното кръвно налягане трябва да се поддържа под 180 mmHg. За предотвратяване на вазоспазъм, 60 mg нимодипин се прилага перорално на всеки четири часа. Освен проучвания на хирургия и интервенция, както и приложение на нимодипин, много препоръки не се подкрепят от рандомизирано терапевтично проучване, така че нивото на доказателства е доста ниско.

Бактериален менингоенцефалит

Епилептичен статус

Епилептичният статус (SE), който се състои от тонично-клонични припадъци, е животозастрашаващо състояние и трябва да бъде елиминиран възможно най-скоро. Терапевтичният режим се състои от три етапа: етап 1 бензодиазепини (предимно лоразепам), етап 2 интравенозни лекарства (фенхидан, валпроат и по-скоро леветирацетам или лакозамид), етап 3 в неотзивчиви случаи барбитурати (главно тиопентал), мидазолам и пропофол. Новите интравенозни средства, леветирацетам и лакозамид, са включени в новите германски и европейски насоки (11) въз основа на няколко серии от случаи (те бяха обобщени за последен път в мета-анализ на лакозамид) (7), въпреки че това не беше включено в рандомизирани контролирани сравнителни изследвания. И двата агента имат пробив над 50%, с предимството пред валпроат и фенитоин, че взаимодействат с други лекарства много по-рядко. Нито едно от лекарствата не е специално одобрено за лечение на епилептичен статус - но разрешените показания включват "гърчове, когато пероралното приложение не е възможно".