Оток на долните крайници ROmedic
оток представлява необичайно натрупване на течност под кожата или в телесната кухина, произвеждащо подуване. По принцип количеството на интерстициалната течност се определя от баланса на хомеостазата на течностите и повишената секреция на интерстициална течност или нарушеното отстраняване на течности може да причини оток.
Кожен оток е наречен "с кладенец”Когато след прилагане на натиск върху малка площ, идентификацията се запазва за определен период след освобождаване на налягането. Отокът с периферна ямка е най-често срещаният тип, който е резултат от задържане на вода. То може да бъде причинено от системно заболяване, бременност при някои жени, пряко или в резултат на сърдечна недостатъчност или местни състояния като разширени вени, тромбофлебит, ухапвания от насекоми и дерматит. Елементен едем се наблюдава, когато идентификацията не продължава, свързана с лимфедем, липоедем и микседем.
Отокът може да бъде обобщено или местни, може да се появи внезапно, но обикновено се развива с течение на времето (пациентът първо наддава или се събужда с подути клепачи). Много пациенти изчакват, докато симптомите им напреднат, за да потърсят специализирана помощ.
Най-честата причина за оток на краката след 50-годишна възраст е венозна недостатъчност. Това състояние се среща при до 30% от населението, докато сърдечната недостатъчност е само при 1%. При жени под 50 години най-честата причина е идиопатичен оток, познат като цикличен оток. Повечето пациенти могат да бъдат заподозрени в тези състояния, ако не се препоръчва друга причина след физически преглед и лична патологична история. Има обаче две изключения от правилото: белодробна хипертония и сърдечна недостатъчност и двете могат да причинят оток на краката, преди да станат клинично очевидни.
Чести причини за оток на стъпалото
Венозна недостатъчност
Сърдечна недостатъчност
Белодробна хипертония
наркотици
Идиопатичен оток
Дълбока венозна тромбоза
затлъстяване
Предменструален оток
Задача
Класификация на оток на стъпалото
Има два вида оток на стъпалото: ще дойде оток и лимфедем.
Отокът ще дойде се състои от натрупване на ниско вискозитетна, нископротеинова течност, интерстициална течност в резултат на повишена капилярна филтрация, която не може да бъде ефективно източена от нормална лимфна система.
лимфедем се състои от излишна интерстициална течност, богата на протеини, кожа и подкожна тъкан, причиняваща лимфна дисфункция.
Трети тип, lipiedemul, счита се за форма на разпределение на мазнините, а не за истински оток.
Диагностична
Ключовите елементи на диагнозата включват следните аспекти:
- Кое е време оток (остър под 27 часа или хроничен)? Ако началото е остро, трябва да се има предвид остра венозна тромбоза. Дълбока венозна тромбоза трябва да се препоръчва при пациенти, проявяващи се след 27 часа.
- Това е оток болезнено? Острата венозна тромбоза и симпатикорефлекторната дистрофия обикновено са болезнени. Хроничната венозна недостатъчност може да причини умерено болезнени крампи. Лимфедемът обикновено е безболезнен.
- Какво наркотици били ли са администрирани? Блокерите на калциевите канали, преднизонът и противовъзпалителните лекарства са чести причини за оток на крайниците. Други лекарства, които причиняват оток са: миноксидил, бета-блокери, хидралазин, метилдопа, кортикостероиди, естрогени.
- Има история на системно заболяване (сърдечна, чернодробна или бъбречна)?
- Има история на коремна или тазова неоплазия или облъчване със същото място?
- Отокът се подобрява през нощта? Венозният оток е по-вероятен от лимфедема, ако се подобрява през нощта и в покой.
- Пациентът страда от сънна апнея? Сънната апнея може да причини белодробна хипертония, често срещана причина за оток на краката. Признаци, които предполагат сънна апнея, са хъркане или апнея, наблюдавани от вашия партньор по сън, дневна сънливост или увеличена обиколка на врата.
Важни елементи в физическо изследване Те включват:
- индекс на телесна маса; затлъстяването е свързано със сънна апнея и венозна недостатъчност.
- разпределение на отоци: едностранният оток на стъпалото обикновено има локална причина, като дълбока венозна тромбоза, венозна недостатъчност или лимфедем; двустранният оток може да има локални причини или да бъде причинен от системни заболявания като сърдечна недостатъчност или бъбречно заболяване; генерализираният оток се причинява от системно заболяване;
- чувствителност: дълбоката венозна тромбоза и липидем са болезнени, докато лимфедемът не е болезнен;
- кладенецът: дълбока венозна тромбоза, венозна недостатъчност и начален лимфедем имат кладенец; микседемът и напредналата фиброзна форма на лимфедем обикновено не напускат кладенец;
- варикозитажиле: разширени вени на краката обикновено присъстват при пациенти с хронична венозна недостатъчност, но венозна недостатъчност може да възникне и при липса на разширени вени;
- знакът Капоши-Стемър: невъзможността да се хване кожна гънка от дорзалната страна на стъпалото в основата на втория пръст е признак на лимфедем;
- кожни промени: брадавична текстура (хиперкератоза) с папиломатоза и кафяви вдлъбнатини са характерни за хроничния лимфедем; кафяв хемосидерин се отлага в долните крайници и глезените, което е характерно за венозна недостатъчност; симпатико-рефлекторната дистрофия води първоначално до топла, чувствителна кожа с прекомерно изпотяване, по-късно кожата е тънка, лъскава и студена; в хроничен стадий кожата става атрофична и суха с флексийна контрактура;
- признаци на системно заболяване: характеристиките на сърдечната недостатъчност (особено венозно разширение на врата и белодробни пукнатини) и чернодробно заболяване (асцит, разклонени хемангиоми и жълтеница) могат да бъдат полезни при откриване на системна причина.
Лабораторни изследвания
Повечето пациенти над 50 години с оток на долните крайници имат венозна недостатъчност, но ако етиологията е неясна, кратък списък с тест за трудr помага за изключване на системни заболявания: пълна кръвна картина, анализ на урината, електролити, креатинин, кръвна захар, хормони на щитовидната жлеза и албумин. Серумен албумин под 2g/dl често води до оток и може да бъде причинен от чернодробно заболяване, нефротичен синдром или ентеропатия със загуба на протеин. Посочени са допълнителни тестове в зависимост от клиничното представяне.
Пациентите, които могат да имат сърдечна етиология, трябва да имат електрокардиограма, ехокардиограма и рентгенова снимка на гръдния кош. Пациентите с диспнея изискват определяне на церебрален натриуретичен пептид за откриване на сърдечна недостатъчност.
Идиопатичният оток може да бъде диагностициран при млади жени без допълнителни тестове, ако няма причина да се подозира друга етиология въз основа на анамнеза и физически преглед. Тестовете за потвърждаване на идиопатичен оток обаче са полезни при трудна диагноза.
При пациенти с остър оток, нормален D-димер ще изключи тромбоза на дълбоки вени, ако клиничното съмнение е ниско. Високият D-димер обаче трябва да бъде последван от доплер изследване, тъй като фалшиво положителните резултати от D-димера са често срещани. ELIS е най-препоръчителният тест.
Пациентите с възможен нефротичен синдром изискват оценка на серумните липиди в допълнение към изброените по-горе тестове.
Образни изследвания
Пациенти на възраст над 45 години с оток с неясна етиология се нуждаят от ехокардиограма, за да се изключи белодробната хипертония. Лимфосцинтиграфията може да бъде полезна при разграничаването на лимфедема от венозния оток и при определяне на причината за лимфедема. Това се прави чрез инжектиране на радиоактивен индикатор в първото междудигитално пространство и наблюдение на лимфния поток с гама камера.