От времевия прозорец от тук и отвъд
Според данните на СЗО всяка година повече хора умират от инсулт, отколкото от СПИН, туберкулоза и малария, взети заедно. Това заболяване е водещата причина за трайно увреждане в световен мащаб. В Унгария има инсулт на всеки 30 минути, всяка година се срещаме с 45-50 хиляди нови пациенти.
При лечение на инсулт интравенозната тромболиза е терапевтичният пробив. Изследването NINDS (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт) използва строги критерии за време, анализирайки клиничното подобрение три месеца по-късно в хетерогенна популация. Най-важното послание на NINDS е, че колкото по-рано извършим лизиса, толкова по-добър е резултатът. Преглед на данните от 2004 г., както и мета-анализ от 2014 г., потвърдиха, че r-tPA (рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор) наистина подобрява резултата, независимо от възрастта на пациента и тежестта на инсулта. Важността на времевия прозорец се показва от факта, че докато тромболизата в рамките на 3 часа значително подобрява 32–35% от пациентите, след 16–4,5 часа само 16–17% от пациентите. Поради строги критерии само 5-10% от пациентите се лекуват в световен мащаб, дори средната стойност за САЩ е под 10%. Възрастната възраст не е изключващ фактор, но високата кръвна захар, нарушената бъбречна функция, много високото кръвно налягане преди или по време на лечението, предшестващо лечение с тромбоцитни инхибитори или антикоагулантно лечение влошават клиничния резултат.
Изглеждаше логично локален интраартериален лизис но и тази намеса и до днес той „не намира място” в лечението на инсулт. Проведени са интраартериални проучвания върху малък брой хетерогенни пациенти, към днешна дата няма международно приета интраартериална доза tPA и е установено, че усложнението на локалната тромболиза при кървене е 3-4 пъти по-голямо от това при интравенозния лизис. Времевият прозорец е сравнително кратък, шест часа.
Отворени въпроси, нерешени проблеми
Тромболизата с интравенозна tPA води до пълно или значително подобрение при 32-38% от пациентите, което е само 21% в групата на плацебо. Необходимо е по-ефективно средство за отстраняване на венозни съсиреци от tPA, което по-добре разтваря съсирека и има по-малко усложнения при кървене.
В допълнение към новите перорални антикоагуланти (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, ендоксабан), тромболизата може да се извършва без или само с негативността на специални тестове (т.е. при липса на антикоагулантно лечение). (Някои съобщения, че ефектът на дабигатран е намален до такава степен, че може да се направи опит за тромболиза след приложение на идаруцизумаб).
Естественото КТ не помага при гранични случаи (инсулт след 4,5 часа, събуждане и т.н.). Изглежда, че обемът на исхемичното ядро, измерен чрез перфузионна CT е по-малък от 70 ml, ако има значителна разлика между размера на дифузионния и перфузионния ЯМР, ако дифузионният ЯМР е положителен, но FLAIR все още е отрицателен, вероятно 4,5 -9 може да се опита и деоблитерация с надеждата за успех.
Ролята на ангиографията е под въпрос. За да изберем персонализирано лечение (интравенозно, интраартериално, механична тромбектомия или преодоляване?), Трябва да знаем не само състоянието на паренхима (КТ или дори ЯМР), но и състоянието на кръвоносните съдове (има ли пречка?) . Настоящите насоки само препоръчват, но не правят ангиографията задължителна. Странната ситуация е възникнала, че на много места се извършва само ако пациентът не е подобрил лечението на вените, което е сериозна загуба на време поради забавянето на уведомяването на интервенционния екип. Според нас, в допълнение към естествената CT, CT или MR ангиография трябва да се направи, за да се установи дали е възможна ендоваскуларна намеса.