От клиниката и поликлиниката за орална, лицево-челюстна и лицева хирургия в университета във Вюрцбург - PDF
От клиниката и поликлиниката за орална и лицево-челюстна хирургия към университета във Вюрцбург Директор: професор д-р мед. Д-р мед. вдлъбнатина. Jürgen F. Reuther Индикация за пластична хирургия на брадичката след авторотация на долната челюст Встъпителна дисертация за получаване на докторска степен от Медицинския факултет на Баварския университет Юлий Максимилианс във Вюрцбург, представена от Стефани Щайнхаузер от Ерланген Вюрцбург, май 2005 г.
Лектор: проф. Д-р Д-р J. F. Reuther Координатор: проф. Д-р А. Стелциг-Айзенхауер Декан: проф. Д-р G. Ertl Ден на устния изпит: 10 януари 2006 г. Докторантът е зъболекар.
. За красота е необходима добра лицева архитектура; независимо дали при мъж или жена, положението на брадичката е от основно значение. Гонсалес-Улоа, Стивънс (1968)
Посветен на семейството ми с любов и благодарност
Съдържание 1 Въведение. 1 1.1 Въведение и исторически преглед. 1 1.2 Планиране на лечението. 4 1.2.1 Ортодонтско предварително лечение. 12 1.2.2 Планиране на операцията. 13 1.2.3 Хирургични методи. 14 1.3 Автоматично завъртане на долната челюст. 19 1.3.1 Определение на авторотацията. 19 1.3.2 Ефект от авторотацията върху естетиката на лицето. 20 1.4 Проблем и цел. 22 2 Материал и метод. 23 2.1 Пациенти. 2.1.1 Разпределение на възраст и пол. 23 2.1.2 Критерии за подбор. 2.1.3 Класификация на пациентите в Ъгъл клас I, II, III. 25 2.2 Метод на изпит. 26 2.2.1 Цефалометричен анализ на изображението. 26 2.2.2 Вертикални измервания. 27 2.2.3 Сагитални измервания. 30 2.2.4 Класификация на пациентите според вида на удара на горната челюст. 32 2.2.5 Естетична оценка на хирургичния резултат. 34 2.2.6 Компютърна програма Onyx Ceph. 35 2.2.7 Статистически методи. 35 3 резултата. 37 3.1 Описание на основните точки на промяна, като се използват стойности на разликата. 37 3.1.1 Вертикални измервания. 38 3.1.2 Сагитални измервания. 41 3.2 Резултати от 3-груповите сравнения. 43
3.3 Връзка на маршрута GUL-Pog с SN-Spp, като се вземе предвид групирането 46 3.4 Резултати от естетичната оценка на хирургичния резултат. 47 4 Дискусия. 49 4.1 Пациенти. 49 4.2 Метод на изследване. 51 4.3 Автоматично завъртане на долната челюст. 54 4.4 Резултати. 56 4.4.1 Вертикални измервания. 56 4.4.2 Сагитални измервания. 57 4.4.3 Резултати от 3-груповите сравнения. 59 4.4.4 Естетична оценка на хирургичните резултати. 60 4.5 Сравнение с друга информация в литературата. 62 5 Резюме. 65 6 Библиография. 69 8283
6 Въведение Клас I Клас III Клас II/1 Клас II/2 Фигура 2: Класификация на ъгъла (модифициран от W. Hoffmann-Axthelm, Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz Berlin, 1995) Ортопантомограмата и цефалометричната рентгенография са от съществено значение за рентгеновия анализ. Ако се планира максиларна остеотомия, ще продължи да се прави сканиране на синусите. Цефалометричният анализ се извършва върху цефалометричното изображение (FRS), като се използват следните референтни точки, линии и ъгли (Таблица 1), както може да се види на Фигура 3 като пример:
Въведение 7 Фигура 3: Схематично представяне на проследяване на цефалометрично изображение (модифицирано от E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie Bd I, Quintessenz Verlag 1988) Dot line S Sella NSL Skull base line N Nasion NL Upper jaw base line N Soft Nasion PO Frankfurter Horizonta P Porion ML Долна челюстна линия O Орбитали Pg Pogonion NPg Nasion-Pogonion линия Gn Gnathion GUL Gonzalez-Ulloa-Line K Център на мандибуларен кондил A A ъгъл B B точка SNA сагитална позиция на горната челюст Spine nasalis anterior (Spa) SNB sagittal долна челюст позиция Pm Spina nazalis Spp) ANB отношението на сагиталната челюст е incisivus superior SN Pog sagittal chin position ii incisive inferius (Is1u) ML/NL interbase ъгъл Tab.1: Съответни референтни точки, линии и ъгли
Въведение 9 За да се оцени положението на брадичката спрямо положението на устните и носа, може да се използва и Естетичната линия от RICKETTS (1961), която минава от върха на носа до ментона. Естетично е изгодно, ако горната устна е на четири мм, а долната на два мм зад тази линия. PECK и PECK (1970) също се занимават подробно с пропорциите на лицето в тяхната Концепция за лицева естетика. STEINHÄUSER 1989 направи сравнение на пропорциите на естетическото лице с визуалните изкуства. SCHWARZ (модифициран от курса по регулиране на зъбните редици, том I, Urban & Schwarzenberg Vienna-Innsbruck 1951)
Въведение 11 Фигура 6: Пет еднакво големи секции в хармонично лице във фронтален изглед Фигура 7: Три еднакво големи секции в хармонично лице в страничен изглед (Фигура 6 и 7 от E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie, Vol I, Quintessenz Berlin, 1988)
16 Въведение Фигура 8 a-f: Остеотомия Le Fort I. (изменено от JE Hausamen, E Machtens, J Reuther, орална и лицево-челюстна хирургия. Обща и специална теория на Киршнер, Springer Berlin, 1995)
Въведение 17 1.2.3.2 Остеотомия Le Fort I, сегментирана Фигура 9: Сегментация на горната челюст след остеотомия Le Fort I. (От К. Х. Аустерман, ортопедична хирургия на дисгнатии, орална и лицево-челюстна хирургия, том II, Urban & Schwarzenberg, Мюнхен-Виена, 1998) Сегментираната остеотомия на горната челюст се извършва (аналог на остеотомията Le Fort-I). След като е извършена фрактурата надолу, горната челюст се остеотомизира от страна на носа и максиларния синус според операцията на модела. В зависимост от грешната захапка може да се използва парамедиан-сагитална остеотомия, например, за компенсиране на напречната връзка на челюстта или за коригиране на предните или задните области чрез разделяне на отделни сегменти. Тук може да се наложи вадене на зъби. Сегментите се отделят един от друг чрез внимателно мобилизиране и небната лигавица спешно се щади, тъй като гарантира единственото оставащо кръвоснабдяване. Отделните сегменти се стабилизират по същия начин, както при несегментираната максиларна остеотомия, като напречните дъги се полимеризират, за да се втвърди максиларният целеви щифт. Освен това съответните сегменти са допълнително стабилизирани с помощта на субапикални остеосинтезни плочи.
Материал и метод 23 2 Материал и метод 2.1 Популация от пациенти Пациентите, избрани за изследването, са оперирани от 1 януари 1984 г. до 31 март 2004 г. в Клиниката и поликлиниката за орална и челюстно-лицева хирургия на Университета във Вюрцбург. Разделение според различни хирурзи не беше направено. 2.1.1 Разпределение на възраст и пол Групата на оперираните пациенти, избрани за това проучване, се състоеше от 42 пациенти, от които 32 пациенти (76%) бяха жени и 10 пациенти (24%) бяха мъже (Фигура 12). По време на операцията всички пациенти са били пълнолетни. Възрастта на жените е между 18 и 50 години със средна възраст от 20 години. Пациентите от мъжки пол са оперирани на възраст между 18 и 35 години. Тук средната възраст беше 24 години. Разпределението на възрастта и пола е показано на фигура 13. 76% 24% мъже жени Фигура 12: Представяне на разпределението по пол
24 Материал и метод 80% 60% 40% 20% мъже жени 0% 18-25 Y 26-35 Y 36-45 Y 46-55 Y мъже 70% 30% 0% 0% жени 66% 31% 0% 3% Фигура 13: Разпределение на възрастта и пола на 42-те пациенти 2.1.2 Критерии за подбор Всички 42 пациенти са оперирани изключително в горната челюст с остеотомия Le Fort I в тото и интрузия на максилата. В нито един от случаите не е направена оперативна промяна в положението в долната челюст. Всички пациенти са били на най-малко 18 години, за да изключат остатъчния растеж. Предпоставки за рентгенова диагностика бяха както предоперативна, така и следоперативна цефалометрична рентгенография. След като ортодонтската предварителна обработка на аномалията вече е започнала, като предоперативно изображение е избран рентген, който е направен възможно най-скоро преди времето на операцията. Изображение, направено най-малко 6 месеца след операцията, е оценено като следоперативно изображение, за да се изключат до голяма степен следоперативни отоци и по този начин неточности в измерванията, които трябва да се извършат.
Материали и методи 25 2.1.3 Класификация на пациенти в ъглов клас I, II, III Като цяло 13 пациенти (31%) са имали ъглов клас I, 27 пациенти (64%) ъглов клас II и 2 пациенти (5%) един Клас на ъгъла III. От 42 пациенти, 8 пациенти (25%) са имали Ъгъл клас I, 22 пациенти (69%) са имали клас II и 2 пациенти (6%) са имали ъгъл клас III. При пациентите от мъжки пол 4 пациенти (40%) са имали Ъгъл клас I, 6 пациенти (60%) са имали клас II и никой от пациентите няма клас III. И в двете групи преобладаваше ъглов клас II, което се дължи на наклонената долна челюст. (вижте фигура 14). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Клас I Клас II Клас III мъжки жени Фигура 14: Разпределение на ъгловите класове Малформацията на челюстта под формата на отворена захапка е била предимно разпознаваема при тази група пациенти. Всички 10 пациенти от мъжки пол (100%) и 28 от пациентите от женски пол (88%) са имали оклузивно разстройство под формата на отворена захапка. Нито един от пациентите от мъжки пол (0%) и само 4 от пациентите (12%), претърпели операция, не са имали затворена захапка (Таблица 2). Отворена захапка Затворена хапка мъже 100% 0% жени 88% 12% Раздел 2: Процентно разпределение на нарушенията на оклузията
28 Материал и методи Скелетни участъци на максилата: SN- Spp NSL-NL задна SN- Ma NSL-NL средна SN- Spa NSL-NL предна челюст: SN- Me SN- Pog SN- B SN- Is1u SN- Мека тъкан се простира SN- Me SN- Pog SN- Sm SN- Li SN- Ls SN- Sn Таблица 3: Вертикални измервания на разстояние При всички 42 пациенти се определят предо- и следоперативните стойности и се изчислява разликата. Схематичното представяне на вертикалните измервания в горната челюст може да се види на Фигура 15. Стойностите на промените в дължината (в mm) между пред- и следоперативното излагане, започвайки от точките на горната челюст Spp, Ma и Spa, бяха измерени перпендикулярно на референтната линия Sella-Nasion (SN).
Материал и метод 29 Фигура 15: Вертикални измервания в горната челюст от точките на горната челюст Spp, Ma и Spa, измерени перпендикулярно на референтната линия Sella-Nasion (SN) Фигура 16: Вертикални измервания (скелетни)
30 Материал и метод Фигура 16 показва измерванията на разстоянието от скелетните референтни точки Me, Pog, точка B, Is1u и точка A. И тук бяха направени измервания под ъгъл 90 спрямо линията Sella-Nasion. Фигура 17: Вертикални измервания (меки тъкани) Започвайки от референтните точки на меките тъкани Me, Pog, Sm, Li, Ls и Sn, вертикалните измервания се извършват под ъгъл 90 до линията Sella-Nasion, както при скелетните измервания (Фигура 17). 2.2.3 Сагитални измервания Измерванията на сагитално разстояние (виж Таблица 4) бяха извършени както при вертикалните измервания след маркиране на референтните точки. Линията Gonzalez-Ulloa (GUL), която минава перпендикулярно на хоризонталата на Франкфурт през точката Nasion, служи като референтна линия. От ГУЛ вертикалът също беше перпендикулярен на
Материал и метод 31 измервани референтни точки. Фигура 18 показва измерванията от скелетните референтни точки и Фигура 19 от референтните точки на меките тъкани. Тук също бяха определени предо- и следоперативните стойности за всички 42 пациенти и изчислена тяхната разлика. Скелетни сегменти: GUL-Spa GUL-A GUL-Is1u GUL-B GUL-Pog GUL-Me Сегменти на меки тъкани: GUL-Sn GUL-Ls GUL-Li GUL-Sm GUL-Pog GUL-Me Tab.4: Измервания на сагитален сегмент Фигура 18: Сагитални измервания (скелетни)
32 Материал и методи Фигура 19: Сагитални измервания (меки тъкани) Пред- и следоперативните стойности на всички вертикални и сагитални сегменти, измерени в милиметри, и техните изчислени разлики са обобщени с помощта на таблица в Excel. 2.2.4 Класификация на пациентите според вида на удара на горната челюст: 42-те пациенти бяха разделени на 3 групи според вида и посоката на удара по време на операцията (за схематична илюстрация вижте фигура 20). Първата група включваше всички случаи, при които горната челюст беше успоредна, т.е. е повдигнат равномерно във всички 3 точки за измерване в горната челюст (Spp, Ma и Spa).
Материал и методи 33 Втората група включва случаи, при които задната максиларна точка (Spp) е повдигната черепно и максимално е завъртяна едновременно, така че предната точка за измерване (Spa) се движи каудално. Случаите, които са били повлияни по-отзад (Spp), отколкото отпред (Spa), са разделени на третата група. Фигура 20: Класификация според вида на въздействието в 3 групи Тази класификация доведе до следното процентно разпределение за 42-те пациенти: 19% от оперираните пациенти принадлежаха към група 1 (8 пациенти), 31% към група 2 (13 пациенти) и 50% ( 21 пациенти) от третата група (вж. Фигура 21).
34 Материал и методи Група 1: 19% Група 2: 31% Група 3: 50% Фигура 21: Процентно разпределение на 3-те групи според вида на удара 2.2.5 Естетична оценка на хирургичния резултат Естетична оценка на следоперативния хирургичен резултат е извършва се във връзка с изпъкналостта на брадичката. Съставена е таблица, в която е направена естетическата класификация според полето на челюстния профил (SCHWARZ 1951 и 1958) и според GONZALEZ-ULLOA (1962). За полето на профила на челюстта на SCHWARZ беше взето предвид разделянето на 9 типа профили (вижте Фигура 5 и Таблица 5). Право задно лице Право предно лице Средно лице Обратно изкривено задно лице Обратно изкривено предно лице Обратно изкривено средно лице Напред изкривено задно лице Напред изкривено лицево лице Раздел 5: Естетична класификация: поле на профила на челюстта според черното