Острият цистит причинява цистит и антибиотици
 |
определение
Острият цистит е остра бактериална инфекция на пикочния мехур. Циститът се нарича неусложнен, ако няма функционални или анатомични аномалии в пикочните пътища, няма бъбречна дисфункция и няма съпътстващи заболявания, които благоприятстват инфекция на пикочните пътища.
Епидемиология
20–30% от възрастните жени имат епизод на дизурични симптоми един или повече пъти годишно, половината от които съответства на инфекция на пикочния мехур.
Разпространението на асимптоматичната бактериурия при сексуално активни жени (20–45 години) е 5%, от които 8% развиват симптоматична инфекция на пикочните пътища (срещу 1% при жени без съществуваща асимптоматична бактериурия).
Асимптоматичната бактериурия след продължителна катетеризация на пикочния мехур често остава безсимптомна, така че само клинични инфекции изискват лечение.
Етиология (причини) на бактериално възпаление на пикочния мехур
За патогенеза и етиология вижте глава Инфекции на пикочните пътища/общи принципи. Най-често срещаните патогени са Е. coli (80%), последвани от Proteus mirabilis, стафилококи и Klebsiella [Tab. Спектър на патогени при остър цистит].
Сонография на бъбреците и пикочния мехур:
Вагинален изпит:
на В. а. Вагинит или аднексит, ако се потвърди, цитонамазки за микробиологична диагностика.
Урограма:
Урограмата е показана само за рецидивиращ цистит с аномалии при сонография. Инфекциозни камъни? Уринарна конгестия? Дивертикул на пикочния мехур? Уретероцеле?
Цистоскопия:
Цистоскопията е показана за рецидивиращ цистит или за диференциална диагноза на груба хематурия след излекуване на остър цистит. Вижте също Фиг. Остър цистит в цистоскопията.
с рецидивиращ цистит и V. a. везикоуретерален рефлукс.
Диференциална диагноза на цистит
- Вулвовагинит
- Генитален херпес, гонорея.
- Други инфекции на пикочните пътища: остър синдром на уретрата, остър пиелонефрит, остър простатит, остър уретрит.
- Облъчване
- Травма: дразнене на уретрата след полов акт, след манипулация, чужди тела в пикочния мехур.
- Химиотерапия с циклофосфамид
- интерстициален цистит
- неврогенни нарушения на пикочния мехур
- Рак на пикочния мехур
- Психосоматични оплаквания
Терапия на цистит
Лечение на асимптоматична бактериурия:
За по-голямата част от пациентите, при липса на симптоми (дизурия, треска, болка), скрининг (предизвикване на посявка на урина без симптоми) или профилактична антибиотична терапия не е показан (EAU насоки инфекции на пикочните пътища), вижте също лечение на инфекции на пикочните пътища.
Симптоматична терапия за лек цистит:
При лек ход на остър цистит изчакващото поведение със симптоматична терапия без използване на антибиотици е оправдано и също отговаря на указанието S3. Тъй като в началото на терапията обикновено няма посявка на урина, ще е необходим емпиричен подбор на антибиотици. Пийте много вода, могат да се предписват топли вани за бедро, аналгетици и антихолинергици, докато се получат резултатите от културата. В случай на недостатъчно подобрение при симптоматична терапия е показана антибиотична терапия (вж. По-долу). Скоростта на спонтанно излекуване на остър неусложнен цистит след една седмица е 30-50%.
Антибиотична терапия при неусложнен цистит
Раздел Резистентност към патоген на остър цистит предоставя общ преглед на настоящите нива на резистентност към често срещаните антибиотици. Първи избор на антибиотици при неусложнен цистит са фосфомицин, нитрофурантоин, нитроксолин, пивмецилинам, триметоприм или котримоксазол (S3 насока UTI); ако са достатъчно ефективни, те предлагат малък набор от усложнения по отношение на възможните странични ефекти, избор на резистентност или унищожаване на чревната флора.
| антибиотик | Чувствителен | Устойчив |
| Pivmecillinam | 98% | 1% |
| Фосфомицин | 96% | 1% |
| Цефуроксим | 89% | 2% |
| Амокс./Клав. (*) | 87% | 3% |
| Нитрофурантоин | 86% | 5% |
| Ципрофлоксацин | 92% | 7% |
| Налидиксинова киселина | 91% | 9% |
| Ко-тримоксазол | 74% | 26% |
| Ампицилин | 57% | 38% |
Фосфомицин:
Еднократна доза от 3 g фосфомицин води до екскреция на лекарството с урината в продължение на 2–4 дни в терапевтични концентрации. Фосфомицин е първият избор при неусложнен цистит при жените.
Нитрофурантоин:
Нитрофурантоинът се екскретира с урината и е първият избор при неусложнен цистит, дозировка 100 mg 1–0–1 за 5–10 дни.
Нитроксолин:
Нитроксолинът се екскретира с урината и е първият избор при неусложнен цистит, дозировка 250 mg 1–1–1 за 5–10 дни.
Пеницилини:
Pivmecillinam 400 mg 1–1–1, амоксицилин с клавуланова киселина 875/125 mg 1–0–1 за 3 дни. Pivmecillinam е първият избор при неусложнен цистит. Повече нежелани реакции са рискувани с амоксицилин с клавуланова киселина, това е лекарството от втория избор.
Цефалоспорини:
Често предписваните цефалоспорини са напр. Б. цефподоксим 100 mg 1-0-1, цефуроксим 500 mg 1-0-1, цефдинир или цефаклор. Продължителност на терапията 3 дни. Цефалоспорините причиняват ESBL резистентност или инфекции с Clostridium difficile. Те са агенти от втори избор, напр. в случай на противопоказания или неуспех на лечението.
Триметоприм или ко-тримоксазол:
Ко-тримоксазол 960 mg (триметоприм 160 mg и сулфаметоксазол 800 mg) или триметоприм 200 mg 1–0–1 в продължение на 3 дни. Високо ниво на устойчивост до 30%. Поради добрата поносимост, средства за първи избор, но понякога високо ниво на устойчивост до 30%
Флуорохинолони:
Офлоксацин 100–200 mg 1–0–1, норфлоксацин 400 mg 1–0–1 или 800 mg 1–0–0, ципрофлоксацин 250–500 mg 1–0–1, левофлоксацин 250–500 mg 1–0–0, Продължителност на терапията 3 дни. Ситуацията с резистентност към флуорохинолоните се развива неблагоприятно, понякога съпротивления до 30%. Внимание: поради опасни странични ефекти флуорохинолоните са третият избор и са разрешени само ако няма алтернативна терапия (EAU насоки за инфекции) (Drug Safety Mail 2019-40).
Мъжки цистит или сложен женски цистит:
След посев на урина започване на терапия с перорален цефалоспорин или аминопеницилин с пеницилазен инхибитор в продължение на 7 дни, ако е необходимо корекция на антибиотика след получаване на резултата от културата.
Бременност цистит:
Амоксицилин 250 mg 1-1 или перорален цефалоспорин, напр. Б. Цефподоксим 100-200 mg 1-0-1. Бактериурията без симптоми също трябва да се лекува по време на бременност, тъй като в противен случай рискът от остър пиелонефрит е около 30% [вж. Глава Инфекции на пикочните пътища по време на бременност].
Цистит при деца:
Пероралната терапия с продължителност 2–4 дни често е достатъчна, други проучвания препоръчват терапия в продължение на 7–10 дни. Следните антибиотици са подходящи за деца: котримоксазол, перорално активни цефалоспорини, амоксицилин.
Candida цистит:
Фунгурията не трябва да се лекува без симптоми на инфекция на пикочните пътища. Курсът на титъра на антителата е друга индикация за съответна инфекция. Възможностите за терапия са флуконазол 200 mg 1–0–0 в продължение на 14 дни, напояване на мехур с амфотерицин В или амфотерицин В i. v. Еднократна доза.
Профилактика на рецидивиращ цистит
Възпаление на пикочния мехур след полов акт:
Следните правила за поведение намаляват честотата на рецидиви: уриниране след секс, избягване на генитални контакти, висока диуреза, липса на спермициди или диафрагма за контрацепция, избягване на анален контакт.
Еднократна доза цефалоспорини, котримоксазол или нитрофурантоин след полов акт намалява честотата на цистит, v. а. при жени, използващи диафрагма или спермицид.
Сок от червена боровинка:
червената боровинка е роднина на червената боровинка. Редовната консумация на сок или концентрат от червена боровинка (два пъти на ден) може да намали честотата на инфекциите на пикочните пътища. Обсъжданият механизъм е нарушената адхезия на бактериите към уротелиума, както и бактериостатичните свойства на боровинките. Като цяло обаче ситуацията с проучването е много противоречива и терапевтичният ефект при възрастни е много нисък на практика (Jepson et al., Cochrane Review 2012). Няколко рандомизирани проучвания показват ефект на сок от червена боровинка при деца.
Инфекции на пикочния мехур в постменопаузата:
При жени в постменопауза с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, естроген-заместителната терапия води до намаляване на честотата на инфекциите на пикочните пътища. Вагинално приложение като капсула, мехлем или пръстен с освобождаване на естроген е по-успешно и има по-малко странични ефекти от пероралната хормонална заместителна терапия.
Перорална ваксинация:
Оралната ваксинация с инактивирани, но имуногенни щамове на Е. coli (напр. Uro-Vaxom) показва защитен ефект, намалявайки честотата на рецидиви за 6–12 месеца с 22–65%. Дозировка: една капсула p.o. над 3 месеца (Bauer et al., 2002).
Парентерална ваксинация:
Интрамускулната ваксинация също се оказа ефективна в контролирани проучвания с намаляване на рецидивите на UTI и пробивните инфекции между 26–93% в сравнение с плацебо (Vahlensieck et al., 2014). Дозиране на напр. Strovac или Perison: три часа Инжекции за основна имунизация на всеки две седмици, бустер след около година.
D-маноза:
2 g D-маноза дневно намалява (RR 0,24) честотата на инфекциите на пикочните пътища (Kranjec et al., 2014). Екскрецията на D-маноза с урината заема фимбриите на колиформните бактерии и намалява прилепването към уротелиума.
Профилактика с ниски дози антибиотици:
Антибиотичната профилактика се счита за ефективен метод за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при пациенти с високи нива на страдание или усложнения. Препоръчително е да се приема веднъж дневно вечер; алтернативно, може да се приема веднъж след полов акт. Възможни препарати и дозировки: нитрофурантоин 50-100 mg, триметоприм 50-10 mg, ко-тримоксазол 240-480 mg. Дългосрочната употреба на флуорохинолони като офлоксацин, ципрофлоксацин или норфлоксацин не е разрешена. Нежеланите реакции, нарастващата резистентност и често непроменената честота на рецидиви след края на дългосрочната антибиотична профилактика са проблематични (Kranz et al., 2017).
литература Остър цистит
Bauer, H.W .; Rahlfs, V. W.; Lauener, P.A. & Blessmann, G. S. Превенция на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища с имуноактивни фракции на Е. coli: мета-анализ на пет плацебо-контролирани двойно-слепи проучвания 2002, 19, 451-6.
Насочваща програма DGU интердисциплинарна S3 насока: Епидемиология, диагностика, терапия, профилактика и лечение на неусложнени, бактериални, придобити в общността инфекции на пикочните пътища при възрастни пациенти. Дълга версия 1.1-2. Регистрационен номер на AWMF: 043/044
2017 г.. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Клинична практика. Остра неусложнена инфекция на пикочните пътища при жени.
В: N Engl J Med
349 (2003), № 3, стр. 259-66
Jepson, R. G.; Williams, G. & Craig, J. C. Боровинки за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища.
Cochrane база данни Syst Rev, 2012 г., 10, CD001321.
Nickel 2005a N ICKEL, J. C.: Управление на инфекции на пикочните пътища: историческа перспектива и съвременни стратегии: Част 1 - Преди антибиотиците.
В: J Urol
173 (2005), № 1, стр. 21-6
Krieger 2003 K RIEGER, J. N.: Инфекции на пикочните пътища: какво ново?
В: J Urol
168 (2003), стр. 2351-58.
Vahlensieck, W .; Bauer, H.-W .; Piechota, H. J.; Ludwig, M. & Wagenlehner, F. [Профилактика на повтарящи се инфекции на пикочните пътища]. Уролог А, 2014, 53, 1468-1475.
Немска версия: Симптоми и диагностика на инфекция на пикочния мехур и лечение и профилактика на инфекция на пикочния мехур