Остър панкреатит или възпаление на панкреаса

Остър панкреатит е възпаление на панкреаса (понякога съседни тъкани), причинено от освобождаването на активни ензими. Болестта може да варира от лека форма (коремна болка и повръщане) до тежка (панкреатична некроза и системен възпалителен процес с шок и полиорганна недостатъчност). Диагнозата се основава на клинични прояви и серумни нива на амилаза и липаза. Лечението е адювантно, с интравенозно приложение на течности, аналгетици и на гладно [1,3].

Етиология на острия панкреатит

Жлъчните разстройства и алкохолизмът са отговорни за над 80% от случаите на остър панкреатит. Останалите 20% имат други причини, като например:

Прилагане на лекарства - АСЕ инхибитори, азатиоприн, фуроземид, серни лекарства, валпроат;
Инфекциозни - вирус Coxsackie B, цитомегаловирус, urlian вирус;
Наследяване - множество генни мутации;
Механични/структурни - камъни в жлъчката, ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография, травма, рак на панкреаса или периампулари, холедохална киста, стеноза на сфинктера на Оди, дивизия на панкреаса;
Метаболитни - хипертриглицеридемия, хиперкалциемия, включително хиперпаратиреоидизъм
Токсичен - алкохол, метанол;
Други - бременност, бъбречна трансплантация, исхемия от хипотония или атероемболия, тропичен панкреатит [1].

Морфопатология на остър панкреатит

Основните лезии при остър панкреатит са интерстициално възпаление, кръвоизлив и некроза. Острият панкреатит има морфопатологичен полиморфизъм, при който се разграничават три основни форми.

Едематозна форма

Смята се за леко и потенциално обратимо и има за субстрат остро интерстициално-оточно възпаление (оток, задръствания, клетъчни инфилтрати). Панкреасът е увеличен в обем, леко втвърден, с "желатинов" оток и очевидна лобулация. Цитостеатонекрозни петна, патогномонични до остър панкреатит, се виждат субкапсуларно, а в околния перитонеум са лещовидни образувания, кръгли, бяло-жълти, с променлив размер.

Некротично-хеморагична форма

Той свързва в различни пропорции интерстициално възпаление, кръвоизливи, жлезиста некроза и цитостеатонекроза, представляващи субстрата на тежки форми на остър панкреатит. Панкреасът е увеличен в обем, с черни хеморагични петна или заливи и със сиви или лилави некротични участъци, с мека и ронлива консистенция. Големите кръвоизливи водят до образуването на интра и перипанкреатични хематоми. Понякога фрактурата очевидно е пълна, превръщайки цялата жлезна маса в сива, кървяща магма. В еволюцията некрозата на жлезата се ограничава чрез образуване на секвестрации и гангренозен детрит.

Некротична или некротизираща форма

Индивидуализира се от наличието на единична жлезиста некроза, без макроскопични кръвоизливи.

Екстрапанкреатични лезии

В повечето случаи присъства серохеморагичен перитонеален ексудат, богат на активни ензими. На нивото на перитонеума има промени в конгестивен едематозен тип, хеморагични петна и цитостеатонекроза, по-изразени в оменталната бурса, върху напречните мезоколон и омент. Дуоденумът и първите йеюнални бримки са отпуснати, паретичният или паралитичният илеус засяга целия храносмилателен тракт. Удължаването на ретроперитонеалната лезия във вретената придава вид на ретроперитонеален целулит с отоци, колекции на течности, хеморагични суфузии и огнища на мастна некроза [2].

Остър панкреатит: признаци и симптоми

Кардиналният знак е интензивна, пронизваща коремна болка, разположена в горната част на корема, обикновено достатъчно силна, за да изисква високи дози парентерални аналгетици. Болката излъчва към гърба в около 50% от случаите, рядко болката първоначално се усеща в долната част на корема. Болката обикновено продължава няколко дни. Ортостатизмът или наведеното напред положение може да намали болката, но кашлицата, внезапните движения и дълбокото дишане могат да я подчертаят. Гаденето и повръщането са често срещани.

Пациентът има признаци на остро състояние и се поти. Честотата на пулса обикновено е 100-140 удара в минута. Дишането е бързо и повърхностно. Кръвното налягане може временно да бъде повишено или намалено, със значителна постурална хипотония. В началото температурата може да бъде нормална или дори субнормална, но след няколко часа може да се повиши до 37,7-38,3 ºC. Може да се окаже в подкомата. Понякога е налице жълтеница на склерата. Белодробният преглед разкрива ограничение на движенията на диафрагмата и признаци на ателектаза. Високото коремно раздуване е налице при приблизително 20% от пациентите, причинено от раздуване на стомаха или възпалителна маса на панкреаса, изместваща панкреаса.

Болка в корема

Болки в корема винаги се появяват и често са по-интензивни в горната част на корема и по-малко интензивни в долната част на корема. Умерена или лека коремна контрактура може да се забележи в горната част на корема, но липсва в долната част на корема. Рядко целият корем има силно дразнене на периотоума, под формата на „дървен корем“. Грей Търнър и Кълън са синини, съответно по хълбоците и пъпната област, които показват екстравазация на хеморагичния ексудат [1,3].

Диагностична

Подозира се панкреатит винаги, когато се появи коремна болка, особено при човек, който консумира алкохол или е известно, че има камъни в жлъчката. Диференциалната диагноза включва перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, мезентериален инфаркт, удушена чревна оклузия, дисекционна аневризма, билиарна колика, апендицит, дивертикулит, долна ИМ и хематом на коремна или далачна мускулатура. Диагнозата се основава на клинично подозрение, серумни маркери (амилаза и липаза) и липсата на други причини за симптомите на пациента. Могат да се направят и следните тестове: кръвна картина, Са, Mg, кръвна захар, урея, креатинин. Други рутинни тестове включват рентгенова снимка на ЕКГ и гръден кош, рентгенова снимка на корема и ортостатизъм.

Лабораторни изследвания

Нивата на серумна амилаза и липаза се повишават от първия ден и се нормализират за 3-7 дни. Левкоцитите обикновено се увеличават до 12000-20000/microL. Хематокритът може да бъде увеличен до 50-55%, което показва тежка инфекция, главно поради загуба на течности. Възможна е хипергликемия, концентрацията на серумен калций намалява от първия ден, вторично поради прекомерното отделяне на свободни мастни киселини, особено от панкреатичната липаза. Концентрацията на серумен билирубин е повишена при 15-25% от пациентите, тъй като панкреатичният оток компресира общия жлъчен канал.

Образни изследвания

Рентгенографията на корема може да разкрие камъни вътре в панкреасните канали. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже ателектаза или плеврален излив. Диагнозата се подкрепя от положителни кръвни култури и по-специално от наличието на газови мехурчета в ретроперитонеума при КТ на корема [1,3].

Прогноза [1]

При оточен панкреатит смъртността е 55 години;

кръвна глюкоза> 200 mg/dl;

LDH в серума> 350 IU/L;

AST> 250 U;

Левкоцити> 16000/microL.

Останалите параметри се определят 48 часа след приема:

Ht намаление> 10%;
повишаване на уреята в кръвта> 5 mg/dl;
P aO2 4 mEq/L;
поглъщане на течност> 6 L;
Като серум 3, APACHE II> 8 или панкреатична некроза при CT> 30%. Операцията през първите няколко дни е оправдана в случай на тежка контузия, проникващи рани или жлъчен сепсис. В заключение, остър панкреатит е спешна медицинска помощ, която трябва да се лекува спонтанно и правилно [1].