Остър панкреатит или нуждата от очакване - Swiss Medical Review
обобщение
Острият панкреатит, чиято основна етиология са камъните в жлъчката и злоупотребата с алкохол, е потенциално фатално възпалително заболяване с повишена честота и намалена смъртност. Премахването на причината, хемодинамичната и дихателната подкрепа и лечението на усложнения са основните линии на лечение. Тежкият остър панкреатит също изисква тясно сътрудничество между хирурзи, интервенционни рентгенолози, гастроентеролози и интензивисти. Остават много спорове относно профилактичното приложение на антибиотици и хранителната подкрепа. В обобщение, очакването в диагнозата, идентифицирането на причината, тежестта на атаката и реанимацията са от съществено значение за оптималното лечение на това сложно заболяване.
Епидемиология и етиологии
Въпреки вариабилността по диагностични, етиологични и географски критерии, честотата на остър панкреатит се увеличава от 33 на 44 на 100 000 възрастни годишно между 1994 и 2001 г. в Калифорния. В момента Съединените щати отчитат 200 000 приема в болница годишно. Около 80% от епизодите са с умерена тежест и 20% с тежко протичане, обременени със значителна заболеваемост и постоянна смъртност през последните десетилетия, изчислени между 5 и 20%.
Преобладаващата етиология на острия панкреатит при възрастни са камъни в жлъчката (40% от случаите) и злоупотреба с алкохол (35% от случаите), въпреки че по-голямата част от населението с тези рискови фактори никога не развива епизод на остър панкреатит. Другите етиологии са метаболитни като хипертриглисцеридемия и хиперкалциемия, тумор, лекарство, инфекциозно, травматично, генетично или автоимунно (Таблица 1). 1 Остър панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) представлява приблизително 2% от всички остри панкреатити. Рискът от увреждане след тази процедура се оценява между 2% и 7%. И накрая, около 20% от случаите са идиопатични.
Етиологии на остър панкреатит
Патофизиология и усложнения
Патогенезата на острия панкреатит е свързана с неподходящото активиране на трипсиноген до трипсин и неспособността за бързо изчистване на активния трипсин в панкреаса, което води до саморазграждане на панкреатичната жлеза и локален възпалителен отговор. Това създава порочен кръг, който поддържа възпалителната каскада и може да се развие в синдром на системна възпалителна реакция (SIRS), полиорганна недостатъчност (MOF) и смърт.
Усложненията на острия панкреатит включват панкреатични, перипанкреатични и системни прояви. Колекции течности се наблюдават при 57% от пациентите, хоспитализирани за остър панкреатит. 2 Когато са свързани с разкъсан канал на панкреаса, тези колекции образуват псевдокисти, които се развиват в продължение на няколко седмици. Те се характеризират със съдържание, състоящо се от панкреатична течност и стена, образувана от гранулационна тъкан. Друго основно усложнение на острия панкреатит е автодигестирането, фокалната или дифузна панкреатична некроза. Повече от една трета от пациентите с панкреатична некроза развиват инфекция на некротичната тъкан чрез транслокация на чревни микроорганизми. Локалното възпаление и псевдокистите на панкреаса могат да имат съдови последици с образуването на псевдоаневризми на далака или гастродуоденалната артерия, както и тромбоза на далака или порталната вена. И накрая, системните последици могат да се проявят под формата на хиповолемичен шок, бъбречна недостатъчност или синдром на дихателен дистрес при възрастни.
Диагностична
Клиничната диагноза на остър панкреатит се основава на наличието на внезапна поява на епигастрална коремна болка, нарастваща по интензивност за няколко часа и продължаваща няколко дни. Тези болки обикновено имат дорзално облъчване поради ретроперитонеалното разположение на панкреаса и често са придружени от гадене и повръщане. Графикът на болката се различава от този при неусложнени билиарни колики по това, че е непрекъснат, но може да предложи диференциална диагноза на холецистит или язвена болест.
Жизнените признаци и физическият преглед са свързани с тежестта на състоянието. Тахикардия и хипотония могат да бъдат резултат от относителна хиповолемия чрез образуване на трети сектор. Тахипнеята отразява непрекъснато възпаление на диафрагмата, образуването на плеврален излив или началото на шок. И накрая, наличието на жълтеница е патогномонично за билиарния произход на панкреатита. Що се отнася до изследването на корема, то може да разкрие само болка при дълбока епигастриална палпация или дори генерализиран перитонизъм. По-рядко е възможно да видите области на синини, които се развиват около пъпа (знак на Кълън) или по фланговете (знак на Грей-Търнър).
Лабораторни изследвания
Серумната амилаза и липаза са традиционните лабораторни тестове за диагностика на остър панкреатит. Амилазата бързо се повишава по време на острата фаза и концентрацията й намалява в продължение на два до три дни, докато липазата може да остане висока за повече от седмица. Специфичността на амилазата е по-ниска от тази на липазата, тъй като хиперамилаземията може да бъде открита при екстрапанкреатични коремни патологии. Остър панкреатит може да възникне и при липса на повишаване на амилазата. 3
Чернодробните тестове (AST и ALT) обикновено показват патологични нива при остър жлъчен панкреатит, докато понякога те са леко повишени при алкохолен панкреатит. Мета-анализ показа, че серумно ниво на ALT по-голямо от 150 IU/l има положителна прогнозна стойност от 95% за диагностициране на остър жлъчен панкреатит. 4 И накрая, ниво на триглицериди, по-голямо от 1000 mg/dl, предполага наличие на остър хипертриглицеридемичен панкреатит.