Остър миокарден инфаркт на дясната камера

Остър миокарден инфаркт представлява необратима смърт на миокарда, настъпила в резултат на исхемия. Остър миокарден инфаркт на дясната камера се придружава в половината от случаите и исхемия в долната територия. Остър миокарден инфаркт на изолираната дясна камера е изключително рядък, като се открива само в 2% -3% от случаите.

Понятия за анатомия

Коронарната циркулация се осигурява от двете коронарни артерии: лява коронарна артерия и дясна коронарна артерия. Двете коронарни артерии възникват от синуса на Valsalva и след това пораждат колатералите, които напояват различни части на сърцето. Лявата коронарна артерия има кратка траектория, след което се раздвоява в циркумфлексната артерия и предната низходяща артерия. От циркумфлексната артерия възникват лявата маргинална артерия и задната низходяща артерия (в случай на ляво доминиране), които ще напояват страничната стена на лявата камера и задната и долната стена на сърцето (в случай на ляво доминиране), а от предната низходяща артерия възникват диагонални клонове ще васкуларизира предната част на интервентрикуларната преграда и по-голямата част от предната стена на лявата камера.

Дясната коронарна артерия поражда артерията на синоатриалния възел, дясната маргинална артерия и задната низходяща артерия. Доминирането се определя от артерията, от която възниква задната низходяща артерия. В 85% от случаите задната низходяща артерия възниква от дясната коронарна артерия, следователно при 85% от хората господството е право. В случай на дясно доминиране, дясната камера се васкуларизира от артериални клонове, идващи от дясната коронарна артерия. Артериалната васкуларизация на дясната камера в случай на ляво доминиране идва от циркумфлексната артерия, а при кодоминантната циркулация васкуларизацията идва от двете коронарни артерии. (6, 9)

Епидемиология

Изолираният инфаркт на дясната камера на миокарда е много рядко състояние, което се случва при по-малко от 3% от случаите. Въпреки това, остър миокарден инфаркт на дясната камера е свързан с остър миокарден инфаркт на долната стена. Неинвазивните проучвания показват наличие на дилатация и нарушения на париеталната кинетика на дясната камера при приблизително 40% -80% от пациентите с остър миокарден инфаркт на долната стена и по-малко от половината от тях имат хемодинамични нарушения.

Острата обструкция на дясната коронарна артерия може да доведе до дисфункция на дясната камера, но нито една обструкция не причинява миокардна некроза на дясната камера. Острият миокарден инфаркт на дясната камера е рядко състояние, което може да се обясни с факта, че:

дясната камера изисква по-малко кислород поради по-ниската теменна маса;
коронарна перфузия на дясната камера се извършва както в систола, така и в диастола;
съществуването на няколко съпътстващи артерии, които напояват дясната камера.

Въпреки това, миокарден инфаркт на дясната камера може да възникне в резултат на интервенционни процедури или в резултат на сърдечна хирургия. (1, 2, 5, 6, 8)

Патофизиология

Остър миокарден инфаркт на дясната камера възниква поради наличието на остра оклузия на дясната коронарна артерия, проксимална от дясната маргинална артерия, но може да възникне и в резултат на запушване на циркумфлексната артерия при пациенти с ляво доминиране. В резултат на обструкция в дясната коронарна територия възниква деснокамерна дисфункция. Това се проявява с намалено съответствие на дясната камера. В резултат на това капацитетът на дясната камера да изпраща в белодробната циркулация количеството кръв, получено от системната венозна циркулация, намалява. Следователно има намаляване на количеството кислородна кръв, което ще бъде изпратено в системната циркулация от лявата камера. Също така, намаленото съответствие на дясната камера включва стагнация на кръв в дясното предсърдие и системна венозна циркулация, което води до разширяване на дясното предсърдие и повишено централно венозно налягане.

Обикновено по време на систола интервентрикуларната преграда функционира като част от лявата камера. При остър миокарден инфаркт на дясната камера, по време на систола, левокамерната преграда се премества наляво, което води до намаляване на теледиастолното налягане на лявата камера. Първоначално има компенсация на функцията на лявото сърце, но с течение на времето се наблюдава намаляване на сърдечния дебит със стагнация на кръв в белодробната циркулация и сърдечна недостатъчност. (1, 4, 5, 6, 7)

Клинични прояви при остър миокарден инфаркт на дясната камера

В случай на пациент с остър миокарден инфаркт на дясната камера, е много важно да се разпознаят симптомите за установяване на корекция на хипотонията артериална и а предотвратяване на шок. В същото време терапията на остър миокарден инфаркт на дясната камера е различна от тази на остър миокарден инфаркт на лявата камера и прилагането на неадекватно лечение може да промени прогнозата за остър миокарден инфаркт на дясната камера. Въпреки това, през повечето време, остър миокарден инфаркт на дясната камера прогресира безшумно и само 25% от пациентите имат очевидни хемодинамични прояви по време на представянето.

Трябва да се подозира остър миокарден инфаркт на дясната камера при всеки пациент с остър миокарден инфаркт на долната стена.

Клиничната триада, предполагаща остър миокарден инфаркт на дясната камера, включва: хипотония, повишено югуларно налягане и послушен свободни белодробни области.

Други признаци и симптоми, открити при остър миокарден инфаркт на дясната камера, са типични признаци на миокарден инфаркт: болка в предната част на гръдния кош, която може да излъчва, а може и да не излъчва, диспнея, гадене, повръщане, възбуда, сърцебиене.

Други признаци, които могат да предполагат хемодинамична нестабилност, са представени от: знака Кусмаул (разширяване на шийните вени при дълбоко вдъхновение), парадоксален пулс и послушен дъх на трикуспидална регургитация и галопиращ шум.

Понякога остър миокарден инфаркт на дясната камера може да бъде придружен от наличието на дефект на вентрикуларната преграда, който води до холосистоличен шум и който има хемодинамичен резонанс поради факта, че наличието на дефект на камерна преграда води до тежки остри хемодинамични увреждания. Кръвният поток отляво надясно, който възниква поради дефект на вентрикуларната преграда, допълнително намалява след бременността с претоварване на дяснокамерния товар, което води до влошаване на хипотонията и утаяване на остър белодробен оток. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Диагностика на остър миокарден инфаркт на дясната камера

Електрокардиограма представлява първото разследване, което се извършва в случай на обвинение на пациенти предна гръдна болка. Стандартната електрокардиограма с 12 отведения осигурява изображение, ориентирано повече към лявата камера и по-малко към дясната. Въпреки това се подозира остър инфаркт на дясната камера на миокарда, когато се наблюдават електрически промени в долната територия (кота на ST сегмента по-голяма или равна на един милиметър в DII, DIII и avF). Наличието на елевация на ST сегмент в териториите на DII и DIII, непропорционално, елевацията на ST сегмента в DIII е по-високо от елевацията на ST сегмента при IBD, се счита за характеристика на острия инфаркт на дясната камера на миокарда. Също така, елевацията на ST сегмента по-голяма от 1 милиметър във V1 и елевацията на ST сегмента в прекордиалния V2 шунт също предполагат наличието на остър инфаркт на дясната камера на миокарда.

При всяко съмнение за остър миокарден инфаркт на дясната камера е задължително да се запише електрокардиограмата на десните прекордиални отвеждания. Повишаването на ST-сегмента в V1 и V3R-V6R потвърждава диагнозата на остър инфаркт на дясната камера на миокарда. Също така, елевацията на ST сегмента по-голяма от един милиметър при V4R корелира със специфичност от над 85% и има чувствителност 100% за остър инфаркт на дясната камера на миокарда. Увеличението на амплитудата на елевация на ST-сегмента в V4R корелира с по-висока степен на деснокамерна дисфункция и по-висока смъртност, като амплитудата на елевация на ST-сегмента в V4R е най-важният предиктор за остър миокарден инфаркт на дясната камера.

Ехокардиография може да покаже париетална акинезия или дискинезия на дясната камера, парадоксално движение на междукамерната преграда, наличие на дилатация на дясното предсърдие, наличие на трикуспидална или белодробна регургитация.

Дозировка на сърдечни ензими неспецифично за остър инфаркт на дясната камера на миокарда, тропонин I и CK-MB могат да бъдат увеличени (в зависимост от времето, изминало от началото на инфаркта до представянето на пациента) и в други случаи на инфаркт.

Коронарография е златният стандарт при диагностицирането на остър миокарден инфаркт. Това е инвазивна процедура, при която се поставя катетър, който достига до коронарните артерии, където се инжектира контрастно вещество и се наблюдава мястото на запушването (в зависимост от доминирането на всеки пациент). (1-8)

Лечение

Диагнозата на острия миокарден инфаркт на дясната камера е особено важна, тъй като както лечението, така и прогнозата на миокарден инфаркт на дясната камера са различни от тази на лявата камера. Лечението включва поддържане на натоварването на дясната камера, намаляване след бременността, инотропна подкрепа в случай на вентрикуларна дисфункция и ранна реперфузия на миокарда. За осигуряване на претоварване на дясната камера се използват физиологични разтвори. Инотропната поддръжка се осигурява от използването на добутамин. При остър миокарден инфаркт на дясната камера е противопоказано употребата на нитрати, диуретици и морфин, поради факта, че тези лекарства намаляват бременността. (1-8)