Остър холецистит Ранната хирургия превъзхожда консервативния подход

Жилка-Менхорн, Вера

ранната

Разрешените противоречия: Германското проучване ACDC показва, че лапароскопската холецистектомия в рамките на 24 часа е значително по-евтина от първичната антибиотична терапия по отношение на заболеваемост и разходи.

Острият холецистит, с повече от 64 000 болнични и неизвестен брой амбулаторни случаи, лекувани годишно, е част от „ежедневния бизнес“ на общопрактикуващите лекари и клиницистите. „Още по-удивително е, че доказателствата за терапията на жлъчнокаменната болест са ограничени“, коментира президентът на Германското дружество по хирургия (DGCH), проф. Д-р. мед. Йоахим Йдхне, все още в март изданието на "Хирургът".

Ранната или незабавна холецистектомия изглежда има предимства пред първоначално консервативния подход при антибиотична терапия и хирургическа интервал на интервали. Поради ограничения брой пациенти и нехомогенността на наличните проучвания и мета-анализи, все още няма резултат, основан на доказателства. Ранната холецистектомия също е била предпочитана в международните насоки, каза тогава Йдхне.

Въпреки това: Европейската асоциация по ендоскопска хирургия само препоръчва операцията, без да се посочва времето. Насоките на Обществото на американските стомашно-чревни ендоскопски хирурзи виждат ползите от ранната лапароскопска холецистектомия в рамките на 24 до 72 часа след диагностицирането. Насоките от Токио също препоръчват ранна хирургична процедура, но правят разлика между формите на курса и също така включват перкутанна пункция в концепцията си за тежките форми.

Следователно адекватната терапия в ранната фаза е силно противоречива от години. Докато гастроентеролозите обикновено предпочитат антибиотичната терапия първоначално, за да се намеси в - често неизбежната - холецистектомия след отшумяване на симптомите и признаците на инфекция, хирургичният подход е рано да се направи лапароскопска хирургия.

Интердисциплинарен германски медицински екип е поел този спор. За да можем да основаваме практиката за лечение на остър холецистит на валидни данни, през 2006 г. под ръководството на проф. Д-р. Markus W. Bьchler, Университетска болница в Хайделберг, стартира проучването ACDC (Остър холецистит - ранна лапароскопска хирургия срещу антибиотична терапия и забавена избирателна холецистектомия). За тази цел 618 пациенти (ASA I до III) или са били оперирани в рамките на 24 часа от постъпването в болница (n = 304), или са получавали антибиоза с моксифлоксацин (400 mg веднъж дневно iv) в продължение на поне 48 часа, последвано от избирателна лапароскопска холецистектомия между седмия ден и 45 (n = 314).

Основната крайна точка на проучването е заболеваемост 75 дни след включването в проучването. Следните бяха определени като вторични крайни точки: предварително дефиниран резултат за заболеваемост (Проучвания 2007; 8:29) на 75-ия ден, степен на конверсия, промяна на антибиотичната терапия поради недостатъчна ефикасност или поносимост на моксифлоксацин, смъртност след 75 дни, продължителност на хоспитализацията (обща и следоперативна ), както и разходната ефективност на режима на лечение.

Заболеваемостта значително намалена

Като първи автор проф. Д-р мед. Карстен Н. Гът, междувременно главен лекар в клиниката по обща, висцерална, съдова и гръдна хирургия в клиниката в Меминген, докладва в Annals of Surgery (2013; 258 (3): 385–93/doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b), заболеваемостта при ранни операции е значително по-ниска (11,8%), отколкото при първоначално консервативен подход (34,4%). За разлика от това, степента на конверсия и смъртност не се различава между двете групи.

И от икономическа гледна точка има много какво да се каже за ранното отстраняване на жлъчния мехур: средно пациентите остават само 5,4 дни в клиниката, за разлика от пациентите, оперирани по-късно, които са останали средно 10 дни - което в крайна сметка се изразява в значително по-ниски болнични разходи (2919 евро срещу 4262 евро) (таблица).

За първи път проучването ACDC успя да покаже в детайли, че лапароскопската холецистектомия в рамките на 24 часа е по-благоприятна по отношение на заболеваемост и разходи от предимно консервативния подход. "Следователно ние вярваме, че незабавната лапароскопска холецистектомия трябва да се превърне в предпочитано лечение за остър холецистит при оперативни пациенти", казват авторите.

Професор доктор. мед. Маркус В. Бюхлер, директор на хирургичната клиника на университета в Хайделберг, старши автор на проучването ACDC

Каква е стойността на резултатите от проучването ACDC?

Бюхлер: Приветствам факта, че дългогодишният спор за терапията на остър холецистит най-накрая приключи. Тъй като различни мнения често водят до факта, че насочването на пациент към вътрешно или хирургично отделение само решава формата на терапията, а не научните доказателства. Това вече е създадено.

Забележително е също така, че колегите по вътрешни болести и хирурзи поставят изследването върху краката.

Резултатите ще повлияят на насоките за терапия на остър холецистит?

Бюхлер: Да, сигурен съм в това. Дори ако насоките обикновено се актуализират с голямо закъснение, надявам се, че резултатите от изследването ще бъдат включени в ежедневната клинична работа сега.

Проучването ACDC все още оставя важни въпроси без отговор, така че е необходимо последващо проучване?

Бюхлер: Да, наистина. Според неговия дизайн проучването ACDC изследва само пациенти с леки и умерени общи заболявания (ASA I до III), но тежко болни пациенти с висок процент на коморбидност са изключени.

Те са в малцинство в ежедневната клинична практика, но отговорът на това коя форма на терапия трябва да бъде предпочитана в тези случаи би бил важен за всички специализирани области.

Между другото: Не бих се учудил, ако за тази група пациенти не е предимно хирургическа, а вътрешна терапия, която е изгодна.