Остър холецистит Гастроентерология Ръководство за болести

Остър холецистит представлява възпаление на жлъчния мехур поради инфекциозни или обструктивни причини. Най-често холециститът възниква в резултат на инфундибуло-кистозна обструкция, чрез камък, мигриран от жлъчния мехур.

Запушването на дренажния канал на жлъчния мехур води до застой, повишено интралуминално налягане с възпаление на стената и насърчава транслокацията на бактериите. Вторичната бактериална инфекция на литиазен холецистит определя холецистичния емпием (флегмонозен холецистит). Въпреки това, обострянето може да възникне и при сепсис или бактериемия или на фона на съществуващ хроничен холецистит.

Острият холецистит е най-честото усложнение на камъните в жлъчката.

камъни в жлъчката
инфекции (с билиарно, лимфно или хематогенно разпространение)
застой на билиарно дърво (продължително обездвижване, гладна диета, дългосрочно общо парентерално хранене, консумация на опиоидни аналгетици, компресия на външни жлъчни пътища)
исхемия и хиповолемия (тежка операция, изгаряния,)
интервенционни процедури в жлъчната сфера
сепсис в контекста на имуносупресия (CMV инфекции, ХИВ, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum, Salmonella spp.)
морфологични аномалии (преграден жлъчен мехур, везикуларни дивертикули, изпъкнал кистозен канал, билиарни малформации)
вътрешни (паразитни кисти) или външни (съседни туморни или възпалителни процеси) компресии

Остър холецистит възниква поради запушване на кистозния канал, най-често от камък. Запушването на дренажа на жлъчния мехур повишава вътрепросветното налягане с последователен застой и благоприятства транслокацията на бактериите. Въпреки че при 80% от пациентите могат да бъдат идентифицирани микроорганизми (Escherichia coli, Streptococcus faecalis - ентерокок, Staphylococcus spp., Стрептококи от група D, Salmonella spp., Klebsiella spp., Clostridium spp.) Дори от началните етапи на възпаление, бактериалната колонизация е се счита за вторично събитие, а не за основно, тъй като в останалите 20% от случаите двукултурата е отрицателна.

Възпалителният процес се задейства от освобождаването на фосфолипази от увредената лигавица, ензими, които ще хидролизират арахидоновата киселина в провъзпалителни простаноиди и лецитин в лизолецитин (мощен агресор на стената на жлъчния мехур). Персистирането на възпалението причинява исхемия и компрометира целостта на стената на жлъчния мехур, с появата на области на парцелна некроза до перфорация.

Централната проява на остър холецистит е продължителна жлъчна колика, продължаваща повече от 24 часа - пациентът се оплаква от спастична, силна болка, разположена в дясното подребрие, която излъчва към дясното рамо и гърба, придружена е от гадене, повръщане и не се подобрява в никаква позиция. Болката може да продължи на платото или да прогресира последователно, с очевидни ремисии и влошаване. Пациентът има висока температура, студени тръпки, променено общо състояние, жълтеница (в 25% от случаите). Удължаването на болката и засилването на мускулната защита (до мускулната контрактура) показват инсталирането на перитонит. Влошаването на болката при дихателни движения отразява участието на диафрагмалния перитонеум.

Физикалният преглед показва кожна хиперестезия, чувствителност към палпация в десния хипохондриум (понякога с жилеща или дори мускулна защита), положителен знак на Мърфи (акцентиране на болката при палпация в дълбоко вдъхновение на жлъчния мехур, разположена в пресечната точка на крайбрежния ръб с ксифо-пъпната линия), понякога осезаемо образуване на псевдотумор (в случая на пластрона на жлъчния мехур, когато салникът се прилепва към жлъчния мехур, с намерение да ограничи възпалителния процес).

Специфични клинични форми:

хемограма: умерена левкоцитоза с ляво отклонение на левкоцитната формула (левкоцитоза над 20 000/mm3 показва началото на усложнение)
чернодробна биохимия: минимална чернодробна цитолиза (леко повишаване на трансаминазите), понякога биологичен холестатичен синдром (повишени билирубин и холестазни ензими - алкална фосфатаза, гама-глутамил-транспептидаза, 5'-нуклеотидаза, глутамат-дехидрид)
панкреатична биохимия: амилаза, липаза, амилазурия помагат за диференциална диагноза с панкреатит
възпалителните проби са силно положителни: ESR, CRP, фибриноген са увеличени
проста коремна рентгенография: показва увеличена сянка на жлъчния мехур, подчертава рентгеноконтрастни камъни, аеробика (в случай на жлъчно-храносмилателна фистула) или газови мехурчета във везикуларната стена (при остър емфизематозен холецистит)
абдоминална ехография: подчертава наличието на камъни, разтягане на жлъчния мехур (напречен диаметър> 40 mm) удебеляване (> 4 mm) или двоен контур на стената на жлъчния мехур, положителен ултразвуков знак Мърфи (акцентиране на компресионна болка с ултразвукова сонда), понякога перихолецитни колекции.
изотопна сцинтиграфия с HIDA (иминодиоцетна киселина), HIDA (диизопропил иминодиоцетна киселина), маркирана с Tc99m, CT, ERCP: извършва се само в случаите, когато ултразвукът е неубедителен

Диагнозата остър холецистит се поставя при пациент, известен като литиаза или холецистопатия, който има продължителни билиарни колики, с признаци на инфекция (променено общо състояние, треска, студени тръпки), левкоцитоза с неутрофилия и предполагаеми ултразвукови признаци (разширен жлъчен мехур, удебелени стени, Положителен Мърфи и възможно острие на опасна течност).

Острият холецистит трябва да се разграничава от други остри състояния, които могат да се проявят като болка в горната част на корема:

остър апендицит (в случай на апендикс с подхепатална локализация)
остър фулминантен хепатит
пептична язва (стомашна или дуоденална)
остър гастроентерит
дивертикулит
остър панкреатит
ангиоколит
абсцес на черния дроб
субфреничен абсцес
остър пиелонефрит
запушване на червата
чревен волвулус
чревна инвагинация
дясна базална пневмония
долен инфаркт на миокарда

остър хидропичен холецистит (катарален)
остър флегмонозен холецистит (пиоколецистит)
остър гангренозен холецистит
перфорация на жлъчния мехур с вторичен жлъчен перитонит

храна почивка
монтаж на назогастрална сонда
хидроелектролитичен и киселинно-алкален баланс
антибиотична терапия с екскретиращи жлъчката лекарства (ампицилин, амоксицилин) и включваща спектъра на грам-отрицателни ентерични бактерии (цефтриаксон, метронидазол, пиперацилин/тикарцилин)
неопиоидни аналгетици (опиоидите причиняват спазъм на сфинктера на Оди и изострят обструкцията)
спазмолитици (папаверин, дротаверин)
стомашни антисекретори

След балансиране на пациента се обмисля операция. Започва с лапароскопски подход, след което се превръща в открит подход, ако е необходимо (наличие на сраствания, холецистит). Интервенцията може да се извърши 24-48 часа след началото (след стабилизиране на пациента) или няколко дни-седмици (след преодоляване на острия епизод). Времето е показано само при възрастни хора с множество патологии, при които рискът от усложнения е по-нисък от риска от остра интервенция. При пациенти с противопоказания за холецистектомия ще се извършва медикаментозно лечение и жлъчен дренаж.

перфорация на жлъчния мехур с появата на жлъчен перитонит
билио-храносмилателни фистули (холецисто-дванадесетопръстника, холецисто-дебелото черво) - доказано от наличието на пневмония или ретрограден рефлукс на бариево вещество при радиологично изследване
везикуларен хидропс (хидрохолециста или мукоцеле на жлъчния мехур) - възниква чрез включване на зъбния камък в инфундибулума на жлъчния мехур или в кистозния канал)
ангиохолит
абсцеси на черния дроб
остър панкреатит
хроничен холецистит (когато се появи фиброза на стените на жлъчния мехур)

Около 75% от консервативно лекуваните пациенти имат ремисия на остри симптоми при медикаменти, но останалите 25% ще развият усложнения; от тези, които успеят да преодолеят острия епизод, 1 на 4 ще има рецидив през следващата година, а 2 от 3 през следващите 6 години. Следователно, времето на хирургичното лечение няма основание за прогноза