Остър апендицит Антибиотици или операция; FMC-HGE
- Кога може да се предложи антибиотично лечение ?
- Познайте условията и резултатите от лечението с антибиотици
- Познайте терапевтичните показания в случай на рецидив
Конфликт на интереси
Не
Ключови думи: остър апендицит, антибиотично лечение, апендектомия
Острият апендицит е основната причина за намеса в храносмилателната хирургия във Франция. Изчислено е, че вероятността за развитие на остър апендицит през целия живот е 9%, но само 20% се срещат със сложна форма [1, 2]. Идеята за еволюиращ риск между неусложнени и сложни форми е довела до застъпничеството за спешна и систематична намеса за всички диагностицирани остри апендицити. Ако референтното лечение за остър апендицит остане хирургично, можем да считаме, че мястото му се дължи преди всичко на предишната му история с развитието и разпространението на техниката в момент, когато антибиотичната терапия не е съществувала [3]. И накрая, обичайното практиката на спешна апендектомия ще остане по-скоро навик, наследен от миналото, отколкото практика, потвърдена от данни от литературата.
Естествена анамнеза за остър апендицит
С появата и развитието на антибиотична терапия успешно се лекуват множество интраабдоминални инфекциозни патологии (сигмоидит, салпингит и др.) Без системно прибягване до операция. Но при тези патологии първото медицинско лечение се оправдава от тежестта, усложненията и последиците от евентуално хирургично лечение, докато за разлика от това апендектомията остава разглеждана като проста и доброкачествена операция и не включва никакво продължение или недъг. През последните години няколко рандомизирани проучвания и мета-анализи подчертаха осъществимостта и краткосрочната безопасност на неоперативното лечение на остър апендицит при избрани пациенти [3-7], като в същото време нивата на неуспех и рецидиви, които са двете традиционно опасяващи се точки от неоперативното лечение, изглежда не се подкрепят от резултатите от скорошни обсервационни проучвания, включително дългосрочно проследяване [8].
Фигура 1. Лечение на остър апендицит: дърво за решение
Неоперативното лечение на остър апендицит осмисля истински парадигматичен пробив, тъй като е научено на всички поколения студенти по медицина, че всички диагностицирани остри апендицити трябва да бъдат оперирани спешно. Във Франция Хенри Мондор спомогна за разпространението на това отношение, като го оправда с факта, че не съществува анатомо-клиничен паралелизъм, тоест пациент с малко признаци всъщност може да има тежка форма и ходът е непредсказуем, поставяйки всеки пациент с риск от прогресиране до перитонит. Въпреки това, разпространена в момент, когато диагнозата остър апендицит остава клинична, догмата, че всички остри апендицити трябва да бъдат оперирани, стана за голяма част от лекарите, че „всички болки в дясната илиачна ямка трябва да бъдат аппендектомизирани“, като по този начин до средата на 80-те години до факта, че във Франция има три пъти повече апендектомия, отколкото в Германия, но по-населена.
Фигура 2. Класическа патофизиология на острия апендицит
Хирургично лечение
Медицинско лечение
Усложненията на апендектомията включват интраперитонеални или стенови инфекции и абсцеси, париетални хернии и възпиращи прегради на тънките черва. Степента на абсцес на стената е около 2% след апендектомия чрез лапаротомия. Честотата на интраабдоминални инфекции е 3,5%, но може да достигне 9,5%, когато апендиксът е перфориран. В разрез със съвременната практика, няколко проучвания [19, 20] оценяват потенциалната полза от антибиотичното лечение като алтернатива на апендектомията при остър неусложнен апендицит, показвайки много, по-малко усложнения от операцията [21, 22].
Фигура 3. Остър неусложнен апендицит. Увеличение на размера на апендикса (диаметър по-голям от 6 mm) и инфилтрация в пери-апендикулярната мазнина
Изправено пред хирургично лечение, медицинското лечение на остър апендицит има много предимства. Той избягва дискомфорта и болката, свързани с операцията, съкращава хоспитализацията и продължителността на недостъпността на пациента и, разбира се, ограничава обичайните, общи следоперативни усложнения, често свързани със съпътстващите заболявания на пациента и специфични, свързани със самия апендектомия. И накрая, хирургичното лечение, особено чрез разрез на Mac Burney, увеличава скоростта на апендектомия, тъй като се прави систематично, дори ако апендиксът е нормален. Този риск от ненужна апендектомия е по-нисък при лапароскопията, но все пак е разпоредено да се направи апендектомия, ако не бъде открита друга причина поради възможността за ендоапендицит в 40% от случаите и от възможността за болезнени рецидиви, когато апендиксът е оставен на място [23]. Освен това потенциалните икономии за неоперативно лечение изглеждат значителни [24]. Скорошно проучване заключава, че лечението на неусложнен апендицит би било най-евтината от възможностите за лечение [25].
Фигура 4. Остър апендицит с наличие на стерколит
И обратно, основните рискове от медицинското лечение са неуспехът на първоначалното лечение и появата на рецидив. Неуспехите в острата фаза могат да се дължат на диагностична грешка, незнание за усложнен апендицит или прогресия до тежка форма на първоначално неусложнен апендицит. Използването на неоперативно лечение за остър апендицит изисква да се определи за кого е предназначено това лечение, какви са критериите за успех, какви са честотата и тежестта на неуспехите в лечението или рецидивите. Във всеки случай биологията няма полза при избора на медицинско или хирургично лечение.
В момента диагнозата остър апендицит за включване на пациенти в проучвания включва комбинация от клинични, лабораторни (брой, CRP) и рентгенологични изследвания (ултразвук, компютърна томография). Клинични резултати като възпалителен резултат на апендицит [26] и резултат на Алварадо [27] класифицират пациентите в групи, вариращи от неопределена или двусмислена диагноза до много вероятна. Тези резултати са малко използвани в клиничната практика. Точността на диагнозата остър апендицит варира от 71% до 87% [28]. Образното изследване, използвано главно при спешни случаи в болница във Франция за диагностика на остър апендицит, е инжекционна компютърна томография (КТ); ултразвукът е доста запазен за деца и бременни жени. Рутинната употреба на CT може да намали процента на ненужна апендектомия с до 6%. Въпреки това, докато увеличеното използване на предоперативна образна диагностика намалява незначително процента на ненужни апендектомии с 25% до 12%, CT е показано, че не намалява ненужните апендектомии при мъже и жени на възраст над 45 години [29].