остеомиелит
Има две основни категории остеомиелит: хематогенен или чрез директно или съседно инокулиране.
Хематогенен остеомиелит е инфекция, причинена от бактериално осеменяване чрез кръвта. Микробите идват от друг източник на инфекция на тялото: панариций, зъбен абсцес, фарингеална инфекция, бронхиална, пикочна, отит и др. Среща се особено при деца и честото място е метафизарната област.
Рискови фактори за хематогенен остеомиелит:
-поставяне на съдови катетри
-диализа, намален имунитет, поддържане на пикочните пътища за дълго време
-старост, инвалидизиращ статус, скорошна история на инфекция на пикочните пътища или пневмония, кожни инфекции.
-остър или хроничен отит
-зъбни абсцеси
-синузит
Трябва да се спомене и хроничен остеомиелит, който продължава или се повтаря, осцилирайки острите периоди с тези на ремисия.
Смъртността е ниска, освен ако не е свързан сепсис или друго основно патологично състояние.
Остър хематогенен остеомиелит може да бъде предотвратен чрез избягване на бактериално осеменяване на костта с правилна диагностика и лечение на първичната инфекция. Остеомиелитът чрез директно инокулиране може да бъде предотвратен чрез правилно почистване на рани и профилактична антибиотична терапия.
Остър остеомиелит В зависимост от пътя на инфекцията, остър остеомиелит може да бъде разделен на хематогенен и екзогенен (директен). Хематогенният остеомиелит се наблюдава предимно при деца и включва дълги кости, особено тези на долния крайник. При възрастни хематогенното удължаване е по-често в телата на лумбалните прешлени.
Преди пубертета инфекцията започва в метафизарната област. Тъй като костите са твърди структури, локалният оток значително увеличава налягането и води до локална некроза на тъканите, разрушаване на костната тъкан и отстраняване на костната матрица и калция. Инфекцията се разпространява по протежение на костта през медуларната кухина и достига до надкостницата на костта. Вторичното съдово разрушаване причинява исхемична костна смърт и припадък (неваскуларизирана костна тъкан). Над пристъпа се образува нова костна тъкан, която има тенденция да изолира инфекциозния процес.
Клиничната картина при деца с остър остеомиелит включва:
-костна болка, разположена на ниво метафиза (долната част на бедрото или горната част на крака)
-история на инфекциозната история
-променено общо състояние: сънливост, раздразнителност, липса на апетит
-висока температура, студени тръпки
-подчертана чувствителност при докосване на засегнатата област
-кожата е зачервена, топла, зоната е подута и много болезнена
-детето избягва да използва засегнатия крайник
След няколко дни, в които състоянието на детето се влошава, инфекцията се екстернализира чрез фистула и симптомите на заболяването отстъпват за различен период от време.
Клинична картина на възрастни с остър остеомиелит:
-умерена/изразена болка в засегнатия крайник
-треска 38 градуса
-втрисане
-кожата е топла, зачервена, болка при палпация, нарушения на чувствителността
-симптомите не са толкова тежки, колкото при децата
Зараждащите микроби могат да бъдат:
-новородени: S. aureus, стрептококи група А и В.
-деца до 4 години: S. aureus, видове Streptococcus група A, Hemophilus influenzae
-деца, юноши: S. aureus, Streptococcus видове, Hemophilus influenzae, Enterobacter видове
-възрастни: S. aureus, Enterobacter и Streptococcus.
Болестта може да е резултат от:
-неадекватно лечение на остър остеомиелит
-тежка травма с директно инокулиране на много агресивен и устойчив зародиш
-ятрогенни причини като артропластика и вътрешно фиксиране на фрактури с остеосинтетични материали, които поддържат инфекцията
-в организма съществуват и други инфекции като: Mycobacterium tuberculosis и Treponema species
-съседно увеличение на меките тъкани при диабетни язви или такива, свързани с периферни съдови заболявания.
Специфични форми на хроничен остеомиелит:
Абсцес на Броди: Това е форма на хроничен остеомиелит, който се появява при липса на предишен епизод на остър остеомиелит. Лезията причинява абсцеси, разположени в костта, близо до метафизата.
Туберкулозен остеомиелит: Той е вторичен за разпространението на инфекцията от първичен източник в белите дробове или храносмилателния тракт. По-често се среща в прешлените и дългите кости. Веднъж установени, бацилите причиняват хронична възпалителна реакция. Възниква малка казеозна некроза, която се слива и образува голям абсцес. Инфекцията се разпространява по протежение на епифизите в ставата.
Сифилитичен остеомиелит: Разширението на плацентата на спирохетите от майката до плода причинява вроден сифилис. Дългите кости са засегнати главно. Вроденият сифилис има 2 форми: периостеит и метафизит. При периостеит периостиумът се повдига от диафизата на дългите кости с ново костно образуване. Юкстепифизната метафиза участва в метафизит с повишена костна резорбция. Липсата на остеобластична активност определя отделянето на епифизата от метафизата.
Лабораторни изследвания
-бактериална култура от пясък, костна тъкан, аспирация на ставите. След това се извършва антибиограма и се започва антибиотична терапия.
-хемолевкограма, показваща увеличаване на броя на левкоцитите.
-възпалителни проби: ESR, PCR, повишен фибриноген
- рентгенография: показва костни промени 5-7 дни след инфекцията, наблюдение на зони на остеолиза (деструкция/костна резорбция) и след 3 седмици появата на припадъци и тяхното изолиране чрез образуване на нова костна тъкан.
- сцинтиграфия: чувствителна е за диагностициране на остеомиелит. Teghnetium 99 се използва за определяне на зони на инфекция и ремоделиране на костите. Помага за точното локализиране и разпространение на инфекцията.
- компютърна томография: позволява триизмерно изследване на засегнатата костна тъкан, визуализиране на костната деструкция, разширяване на инфекцията, ремоделиране и образуване на нова костна тъкан.
- ЯМР: този метод оценява разширението на засегнатата област, като има чувствителност от 90%. Но той не може да открие инфекцията. Това е методът на избор при изследване на гръбначния стълб, таза и понякога на крайниците.
-аспирационна биопсия: извършва се с троакар или игла под радиологично или ултразвуково ръководство, за да се вземат проби от заразена тъкан, за да се установи диагнозата.
Лечение. От съществено значение при лечението на остеомиелит са: бърза диагностика на заболяването, оптимизиране на антибиотичната терапия, правилна дозировка на лекарствата и поддържане на терапията за дълго време. Лечението с антибиотици трябва да започне незабавно, за предпочитане след вземане на кръвни проби и аспирация на тъкани за бактериална култура. Ще бъдат избрани няколко антимикробни агента, които да покрият възможно най-широк спектър от микроби. Впоследствие, съгласно антибиограмата, се започва подходяща антибиотична терапия. Лекарствата се прилагат интравенозно и са показани за поне 4-6 седмици, след което антибиотичната терапия може да продължи перорално в зависимост от вида и локализацията на инфекцията.
В случай на агресивни лезии е показана отворена биоза, която цели премахване на костните тъкани и девитализирани меки части, припадъци, практикуване на задълбочена локална хирургическа тоалетна. На нивото на заразените стави са посочени артротомия (отваряне на ставата), синовектомия, обилен лаваж на ставите (измиване на ставата), кюретаж.
прогноза. Еволюцията на това състояние често е сериозна, към хронична форма с болка и увреждане, ампутации в засегнатите крайници, генерализирани инфекции, сепсис.
10-15% от пациентите с вертебрален остеомиелит ще развият неврологични последствия или компресия на гръбначния мозък.
30% от децата с остеомиелит на дълги кости ще развият дълбока венозна тромбоза.
Смъртността е ниска, ако не е свързана със сепсис (генерализирана инфекция) или друго основно патологично състояние.