Особености на възпалителното заболяване на червата при гериатрични пациенти; Списание Гален

Специалист по гериатрия и геронтология, Болница за хронични болести „Св. Лука ”, Букурещ

В световен мащаб продължителността на живота се увеличава. Възрастта е основният несъществен фактор, който причинява промени в структурата и функциите на храносмилателната система. Храносмилателните разстройства, разположени в ректума и дебелото черво, са възпалителен процес с продължителна еволюция и са свързани с намаляване на качеството на живот на гериатричните пациенти. Поради полипатологията на възрастните хора, полимедикацията затруднява установяването и лечението на възпалителни заболявания на червата.

Ключови думи: възрастни хора, стареене, възпалителни заболявания на червата

Очакванията за живот се увеличават в световен мащаб. Възрастта е основният незасегнат фактор, който предизвиква структурни и функционални промени в храносмилателната система. Локализирани в ректума и дебелото черво, храносмилателните заболявания представляват възпалителен и дълготраен процес и са свързани с намаляване на качеството на живот на гериатричните пациенти. Поради полипатологията на възрастните хора, полифармацията затруднява установяването и лечението на възпалителни заболявания на червата.

Ключови думи: възрастни хора, стареене, възпалителни заболявания на червата

През последните две десетилетия честотата и разпространението на възпалителните заболявания на червата се увеличават. Изчислено е, че възрастните хора, които са диагностицирани с този вид заболяване, представляват 3% - 17,8% от общото население [1]. Предизвикателствата, пред които е изправен клиницистът при лечението на възпалителни заболявания на червата при пациенти в напреднала възраст, възникват в резултат на свързаните съпътстващи заболявания и полимедицината, които определят лекарствените взаимодействия. Понастоящем няма консенсус в литературата за управление на гериатрични пациенти с възпалителни заболявания на червата.

Възпалителните заболявания на червата при възрастните хора са два вида: болест на Crohn и улцерозен колит. Увеличаването на глобалната честота на възпалителни заболявания на червата в контекста на застаряващото население ще помогне да се увеличи броят на гериатричните пациенти с този тип храносмилателни разстройства.

Епидемиология

Максималната честота на възпалителни заболявания на червата е между 20 и 39 години, но втори пик е между 50 и 70 години. При сегмента на възрастните хора честотата намалява с възрастта, както следва: 65% от пациентите са на възраст между 60 и 70 години, 25% са на възраст между 70 и 80 години и само 10% са на възраст над 80 години [ 2].

Клинични прояви на възпалително заболяване на червата при пациенти в напреднала възраст

Като цяло клиничните прояви са подобни на тези, установени при по-млади пациенти, но има важни разлики. Коремна болка и увеличен чревен транзит са често срещани симптоми при болестта на Crohn и улцерозен колит, но те имат определени характеристики, които ги отличават [3].

Язвен колит

Първоначално започва на нивото на ректума, където може да остане локализирано на това ниво или може да се простира проксимално;
Симптоми като загуба на тегло, коремна болка и диария са по-слабо изразени, отколкото при по-млади пациенти;
Началото на първия епизод е по-тежко, отколкото при по-младите пациенти;
Рядко може да включва екстрадигестивни прояви;
Той има хронична еволюция и пациентите с локализиран улцерозен колит имат благоприятна прогноза;
Пациентите с диагноза улцерозен колит имат повишен риск от развитие на неходжкинов лимфом и немеланомен рак на кожата.

болест на Крон

Най-често се намира в дисталната част на дебелото черво и илеума;
Коремна болка и ректално кървене са по-редки симптоми при пациенти в напреднала възраст;
Първоначалните прояви при пациенти в напреднала възраст са по-тежки, отколкото при по-млади пациенти;
Екстрадигестивните прояви са по-малко очевидни от стомашно-чревните;
Повечето пациенти изпитват периоди на обостряне и периодични ремисии;
Ракът на дебелото черво и ракът на тънките черва са най-честата причина за смърт от болестта на Crohn.

Симптомите и проявите на възпалително заболяване на червата са разнообразни и често срещани при други състояния. Трудният достъп до специализирана помощ прави този тип заболявания често недиагностицирани [4]. Основните симптоми включват загуба на тегло, болки в корема, наличие на диария и анемия. Също така, възрастните пациенти, страдащи от възпалителни заболявания на червата, нямат положителна фамилна анамнеза. Сред тези пациенти има повишена честота на остеопороза [5].

Данните за процента на хоспитализация отчитат по-висок процент при гериатрични пациенти поради асоциацията на анемия и недохранване. Тромботичните усложнения са по-чести при пациенти с възпалителни заболявания на червата поради асоциацията на хиперкоагулация, продължителна почивка в леглото, дехидратация, операция или ортопедия [6].

Диференциална диагноза

Състояния като дивертикуларна болест, исхемичен колит, неинфекциозна диария, инфекциозна диария имат симптоми, подобни на тези при възпалителни заболявания на червата. Дивертикуларното заболяване е налице при около 40% от хората на възраст над 70 години, а най-честото усложнение - дивертикуларният кръвоизлив - е симптом, открит при възпалителни заболявания на червата [7]. Образуването на абсцеси, фистула и перфорация в червата създават трудности при установяването на точна диагноза.

Лъчевата терапия за тумори на простатата, гинекологични тумори и някои лекарства, като нестероидни противовъзпалителни лекарства, могат да имитират или усложняват възпалителни заболявания на червата [8].

Инфекциозният колит, усложнен от хеморагична диария, често може да бъде объркан с улцерозен колит. Диференциалната диагноза се прави при следните инфекции с: Clostridium difficile, Shigella, Eschericia coli, Salmonella, Campylobacter. Характерно е острото проявяване на симптомите и свързаната с тях треска. За да се потвърди диагнозата, ще бъде извършена съвместната култура.

Лечение

Лечението на възпалителни заболявания на червата се състои в: предизвикване и поддържане на ремисия, предотвратяване на усложнения, свързани с лечението и еволюцията, подобряване на качеството на живот на гериатричния пациент. Изборът на терапевтичен агент ще вземе предвид местоположението, фармакодинамичните характеристики на всеки агент, развитието на болестта, наличието на екстрадигестивни прояви и съпътстващи заболявания. По този начин лечението на възпалителни заболявания на червата при възрастните хора е подобно на това при по-младите пациенти. Лечението на пациенти в напреднала възраст с имуносупресивни лекарства увеличава риска от опортюнистични инфекции (бактериални, вирусни, гъбични и протозойни). Липсата на данни от клинични проучвания за ефикасността на имуносупресивните лекарства при хора на възраст над 60 години ограничава терапевтичните решения.

Полимедицината е често срещана при гериатрични пациенти, така че те използват средно пет лекарства на ден, а около 25% редовно използват повече от шест лекарства на ден [9]. По този начин изборът на лекарствено лечение трябва да вземе предвид съпътстващите заболявания, лекарствените взаимодействия и придържането към лечението. Специално внимание трябва да се обърне и на състояния, свързани с възрастта, функционалния статус, когнитивния статус и зависимостта.

аминосалицилати

5-аминосалициловата киселина (5-ASA) се използва като лекарство от първа линия за улцерозен колит. По този начин комбинираната 5-ASA терапия на оралната форма с локалната е по-ефективна от пероралната терапия самостоятелно. Честите нежелани реакции включват: гадене, повръщане, коремна болка, главоболие и обрив. Влошаването на улцерозен колит се наблюдава при по-малко от 5% от пациентите и се подобрява при прекратяване на лечението с 5-ASA [10].

антибиотици

Ролята на антибиотиците в първичното лечение на болестта на Crohn се разглежда от някои специалисти лечение от първа линия. Може да се използва и при пациенти, които не реагират на 5-ASA в продължение на 4 седмици. Метронидазол и ципрофлоксацин обикновено се използват в комбинация при възпалителни заболявания на червата.

кортикостероиди

Кортикостероидите се използват за предизвикване на ремисия при улцерозен колит, който не реагира на 5-ASA. Пациенти в напреднала възраст с възпалителни заболявания на червата при продължително приложение на кортикостероиди са по-податливи на сериозни странични ефекти. Дългосрочното лечение при пациенти в напреднала възраст може да има важни странични ефекти като остеопороза, остеонекроза, костни фрактури. Поради малабсорбцията на калций и витамин D, на възрастните хора се препоръчва периодично да измерват костната минерална плътност чрез двойна рентгенова абсорбция [11]. Други странични ефекти на кортикостероидите при възрастни хора включват: психични разстройства, депресия, задържане на течности от особено значение при пациенти с хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване и диабет.

циклоспорин

Циклоспорин се използва при пациенти с умерено тежко възпалително заболяване на червата, които не са получили терапевтичен отговор на конвенционалната терапия. Гериатричните пациенти са по-склонни да получат странични ефекти от терапията с циклоспорин. Той може да взаимодейства с антибиотици като ванкомицин и гентамицин, което води до повишена нефротоксичност. Инхибиторите на цитохром Р450, като верапамил и алопуринол, намаляват метаболизма на циклоспорина и увеличават серумните му концентрации [12].

Хирургично лечение

Неуспехът на лекарствената терапия е основната индикация за хирургично лечение при пациенти в напреднала възраст с хронично възпалително заболяване. Основните фактори, които допринасят за неблагоприятен отговор или които противопоказват хирургично лечение, са: напреднала възраст, мъжки пол, хипоалбуминемия. Важно е да се оценят рисковете и ползите от операцията.

Библиографски справки: