Основна терапия за атопичен дерматит - Нова и доказана - Chylla - 2018 - JDDG Journal der

Клиника и поликлиника по дерматология и алергология на Klinikum rechts der Isar на Техническия университет в Мюнхен

Адрес за кореспонденция

Клиника и поликлиника по дерматология и алергология

Технически университет в Мюнхен

Клиника и поликлиника по дерматология и алергология на Klinikum rechts der Isar на Техническия университет в Мюнхен

Адрес за кореспонденция

Клиника и поликлиника по дерматология и алергология

Технически университет в Мюнхен

Обобщение

Основната терапия представлява опора при лечението на атопичен дерматит и е показана на всички етапи, независимо от тежестта на заболяването. Постоянната основна терапия има решаващ принос за възстановяване на нарушената бариерна функция и намаляване на ксерозата и сърбежа. В допълнение, спестяването на локални стероиди може да бъде показано чрез едновременно проведена основна терапия за остър атопичен дерматит. При дългосрочното управление на заболяването то води до удължен интервал без рецидиви. По-новите проучвания показват защитен ефект на основната терапия, започнала рано по отношение на развитието на атопичен дерматит. В следващия преглед тези аспекти ще бъдат показани, като се вземат предвид класическите основни терапевтични средства и по-новите разработки.

Въведение

Атопичният дерматит (AD) е хронично възпалително кожно заболяване, което с разпространение около 3% при възрастни и 10–15% при деца е една от най-често срещаните дерматози 1, 2. Генетична предразположеност, екзогенни тригери (микроорганизми, алергени, дразнители, климат и др.) И ендогенни фактори (психологически стрес, хормони и др.) Допринасят за първоначалната проява на болестта, по-нататъшни атаки на заболяването и обостряния 2. Дефектът на бариерната функция на кожата е централен елемент на атопичния дерматит, който се изостря от кожната възпалителна реакция и в крайна сметка води до самоподдържащ се дерматит 3, 4. Възстановяването на нарушената бариерна функция играе централна роля при лечението на атопичен дерматит. В националните и международни насоки основната терапия във всички етапи/степени на тежест е закрепена в терапевтичното лечение на атопичен дерматит 5, 6 .

Бариерна функция на кожата

Основна терапия

Доказано е, че използването на урея-съдържащи локални продукти може значително да удължи интервала без повторение на AD 16. При клинична употреба няма значителна разлика между 5% спрямо 10% урея. Основните терапевтични агенти с по-високо съдържание на урея могат да доведат до неприятно усещане за парене (парещ ефект), особено при деца. Като алтернатива може да се използва глицерин. За глицерина може да се докаже, че това води до намаляване на сухотата на кожата, както и до намаляване на зачервяването и дразненето. Тъй като глицеринът насърчава хидратацията на роговия слой, има и намаляване на трансепидермалната загуба на вода (Таблица 1). Глицеринът има и клиничен противосърбежен ефект 17 .

Таблица 1. Активни съставки, използвани в основната терапия за атопичен дерматит. Доказани ефекти (✓) от клинични проучвания и in vitro проучвания 12-15, 17, 20, 21

Урея Глицерин керамид

Регенериране на бариерата	✓	✓
Хидратация на роговия слой	✓	✓	✓
Намаляване на трансепидермалната загуба на вода (TEWL)	✓	✓	✓
Спестяване на локални кортикостероиди	✓	✓
Намаляване SCORAD	✓	✓	✓
Антимикробно	✓

В допълнение към тези две „класически“ добавки, през последните години в областта на основната терапия бяха въведени допълнителни активни съставки, които вече се предлагат на пазара в местни форми. Керамидите са основни компоненти на липидите на роговия слой, които са намалени при пациенти с атопичен дерматит 18. Въз основа на тези открития са разработени основни терапевтични средства, които съдържат или прекурсори на керамиди като хидроксипалмитоил сфинганин или синтетични керамиди, за да компенсират този дефицит 19. В допълнение към хидратиращ ефект е демонстриран и бариерен регенериращ ефект (Таблица 1) 20. В двойно-сляпо, рандомизирано клинично проучване при пациенти с леко АД е възможно при сравнение на половина страна да се покаже, че локалното приложение на локален агент, съдържащ керамид, е довело до значително подобрение на SCORAD в сравнение с основната терапия с unguentum leniens. В сравнение с половин страна, намаляването на SCORAD е еквивалентно на единствената локална терапия с хидрокортизон 21 .

Кожната възпалителна реакция играе основна роля за поддържане на бариерния дефект при AD. В чревния повърхностен орган вече няколко пъти е показано, че взаимодействието на микроорганизмите с имунната система може да предизвика толерогенни или противовъзпалителни имунни отговори. Тази концепция вече успешно се прилага върху кожата терапевтично 22. В две проспективни рандомизирани проучвания беше показано, че приложението на лизат на Грам-отрицателната, непатогенна бактерия Vitreoscilla (V.) filiformis, който беше включен в основен крем, доведе до значително намаляване на SCORAD при пациенти с атопичен дерматит 23, 24. Основните механизми могат да бъдат разработени чрез in vitro и in vivo проучвания и да се покаже, че чрез V. filiformis индуцират се толерогенни дендритни клетки и регулаторни (Tr1) клетки, които инхибират пролиферацията на Т хелперни клетки и по този начин допринасят за намаляване на кожното възпаление 25. Добавянето на външни агенти с микробни компоненти, които индуцират толерогенни имунни отговори, може все по-често да намери път в основната терапия в бъдеще.

По-ново развитие в областта на основната терапия е в областта на галениците. Използвайки специални физически производствени процеси (хомогенизиране под високо налягане), ламеларните структури на хидратирани фосфолипиди могат да бъдат включени във външни агенти 26. Кремовете и лосионите имат ламеларна липидна двуслойна структура, подобна на тази, която се намира в роговия слой. Съответните продукти се предлагат на пазара под термина DMS (Derma-Membrane-Structure) или BioMimetic. Поради физическия производствен процес, класическите емулгатори като полиетилен гликол могат да бъдат освободени. Това представлява предимство при продължителна употреба, тъй като е показано, че препаратите, съдържащи класически O/W емулгатори, могат да доведат до дразнещи ефекти, когато се използват трайно върху атопичната кожа, тъй като могат да проникнат в по-дълбоки епидермални слоеве. За разлика от тях, хидрогенираните фосфатидилхолини остават в роговия слой и допринасят за бариерната регенерация там 27 .

По-новите открития също показват, че основната терапия има положителен ефект върху други фактори, поддържащи AD. При пациенти с АД редовно се наблюдава намалено разнообразие на кожния микробиом и преобладаване на стафилококи, които при АД представляват възможен тригерен фактор за рецидиви и обостряния 3, 4, 28. Доказано е, че последователната основна терапия може да намали плътността на стафилококите и да увеличи разнообразието на кожния микробиом 29 .

Основна терапия като мярка за превенция

Сравнително нова област е превантивното използване на основната терапия. В областта на вторичната превенция епидемиологичните и експериментални данни при животни показват, че нарушената бариерна функция - независимо дали се дължи на промени в структурните протеини като филаггрин, възпалителния процес или също на микробните промени - при атопична екзема повишена перкутанна сенсибилизация към аероалергени, но също така и към хранителни алергени.

При мишки с мутации на филагрин експериментално може да бъде показана значително по-лесна сенсибилизация 30. Изследване на 359 деца под 15 месеца с атопична екзема и известна сенсибилизация към млякото и/или кокошите яйца показва повишен риск от сенсибилизация към фъстъчен протеин в домашния прах. Налице е корелация с тежестта на кожните промени, което подкрепя тезата за перкутанна сенсибилизация. За разлика от други обаче, тази работа не може да установи връзка с откриването на мутации във филаггриновия ген 31. Изглежда поне възможно да се предположи, че последователната базова терапия (и екзема) може да намали риска от (допълнителна) сенсибилизация. Все още няма налични резултати от проучването.

Всички проучвания показват отлична толерантност и добро приемане на интервенцията. По-нататъшни големи проучвания по този въпрос продължават и ще покажат дали наблюдаваните до момента ефекти са просто маскиране на леките форми на АД чрез ранна основна терапия, промяна във времето на проява или реална, дългосрочна ефективна мярка за първична профилактика на атопични заболявания Болести. За тази специална целева група бебета и малки деца, трябва да се обърне специално внимание при избора на основния терапевтичен агент по отношение на поносимостта и ефективността.

Заключение и перспективи

Базовата терапия е съществен компонент при лечението на атопичен дерматит. Констатациите от основни изследвания доведоха до нова оценка на доказани и нови активни съставки в основната терапия. Новите галенични процеси разширяват обхвата на наличните основни терапевтични средства, за да покрият по-добре индивидуалните изисквания. По-нататъшни проучвания, които характеризират ефикасността на „новото“ с това на „класическото“ както при остра терапия, по време на употреба в безсимптомния интервал или в профилактика, са желателни с цел допълнително засилване на стойността на основната терапия и съответните продукти за да може да се класифицира по-точно.

Конфликт на интереси

R. Chylla е получил дарения от La Roche Posay. C. Schnopp е получавал лекции от Abbvie, Beiersdorf, Pierre Fabre и La Roche Posay. Т. Волц е получавал такси за лекции от Abbvie, Allmirall и La Roche Posay.