Оптималното лечение на диабет тип 2 също трябва да вземе предвид намаляването на риска от
Сърдечно-съдови усложнения на диабет тип 2
Сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване (BCR) са най-честите ранни усложнения при захарен диабет тип 2 (СД), които се появяват по-често от инфаркт на миокарда или инсулт. 30% от пациентите с диабет тип 2 могат да се развият хронично бъбречно заболяване и до 50% присъства сърдечна недостатъчност.
С натрупаните до момента научни доказателства, постигането на добър гликемичен контрол вече не може да бъде единствената цел при диабета. Оптималното лечение за пациента с диабет трябва да се фокусира върху опции, които показват намален сърдечно-съдов и бъбречен риск.
Кардиоренален синдром - омагьосан кръг
Както сърдечно-съдовите заболявания, така и хроничните бъбречни заболявания са усложнения на диабета и са били третирани като отделни състояния с течение на времето.
През 1836 г. Робърт Брайт описва структурните промени, идентифицирани в сърцето при пациенти с хронично напреднало бъбречно заболяване. Оттогава връзката между двете започва да се разбира по-добре от гледна точка на хемодинамични взаимодействия, въздействието на атеросклероза, неврохормонално активиране и т.н.
Според Американската сърдечна асоциация, кардиореналният синдром групира спектър от заболявания, които засягат както сърцето, така и бъбреците, така че острата или хронична дисфункция на единия орган може да причини остра или хронична дисфункция на другия. През 2008 г. бяха дефинирани 5 подтипа на синдрома.
Научният свят обаче се обръща към кардиореналния синдром, тъй като нови антидиабетни лекарства, като тези в клас инхибитори SGLT2 демонстрира както ползи върху сърдечно-съдовия риск, така и върху бъбречната функция.
Кардиоренален синдром може да се появи при диабет тип 2, независимо от контрола на HbA1c. В този контекст е от съществено значение терапевтичните стратегии да се справят с това състояние. Признаците и симптомите на сърдечна недостатъчност не са специфични и могат да се появят често при други заболявания, понякога са трудни за идентифициране.
Съвместното съществуване на диабет и сърдечна недостатъчност носи по-висок риск от хоспитализация, сърдечно-съдова смъртност и обща смъртност. Пациентите с диабет имат почти двоен риск от инсулт. На всеки две минути пациент с диабет се хоспитализира за инсулт. Рискът от застойна сърдечна недостатъчност е по-висок от всяко друго усложнение след остър коронарен синдром.
Суха кашлица, загуба на апетит, задържане на течности, белодробен оток, диспнея, умора, асцит са някои признаци и симптоми, свързани със сърдечна недостатъчност Фотоизточник - AstraZeneca
Хроничното бъбречно заболяване прогресира прогресивно и симптомите се появяват само когато бъбречното увреждане е тежко. Пациентът с диабет тип 2 трябва да бъде изследван изчерпателно, извън оптималния гликемичен контрол. Разпознаването на признаци и симптоми на кардиореналния синдром позволява ранна намеса при пациенти с диабет тип 2.
Мускулни крампи, сърбеж, гадене, загуба на апетит, отоци са някои от симптомите на хронично бъбречно заболяване Фотоизточник - AstraZeneca
Изследване, публикувано през 2019 г., предполага това Кардиореналният синдром е първото усложнение, което се появява при диабет тип 2, преди миокарден инфаркт, инсулт и периферна артериална болест. Проучването включва 1,1 милиона пациенти с диабет, 66% от които не са имали ССЗ в началото на оценката. От тях първото събитие включва:
- сърдечни заболявания (сърдечна недостатъчност или ХБН) - 59% от случаите
- инсулт - 18%
- миокарден инфаркт - 13%
Проспективно проучване, което оценява пациенти с диабет тип 2, показва, че 68% от тях са имали левокамерна дисфункция 5 години след поставяне на диагнозата Източник на снимки - AstraZeneca
Взаимодействието между сърцето и бъбреците
Сърцето и бъбреците поддържат хемодинамичен баланс чрез сложно взаимодействие, което контролира сърдечната честота, съдовия тонус, обема и т.н. Систоличната дисфункция на лявата камера причинява намаляване на бъбречния поток, последвано от активиране на механизмите, чрез които настъпва задържане на течности. Това явление води до намаляване на способността на сърцето да изпомпва кръв, което задейства порочен кръг и води до увреждане на органите. Връзката между двете системи обаче е много по-сложна и включва и неврохормонални механизми - симпатиковата нервна система, ренин-ангиотензин-алдостероновата система, ендотелин и аргинин вазопресин.
Източник на снимки - списание на Американския колеж по кардиология
Диабетът се характеризира с хронична хипергликемия и развитие на усложнения микросъдова което засяга и бъбречния гломерул, което води до нефропатия. Също така, на бъбречно ниво има повишена активност на някои цитокини като - TGF-бета, VEGF, които водят до процеси на склероза и фиброза.
Атеросклерозата е друга характеристика на диабета и е свързана с макроваскуларна болест, водещи до коронарна болест на сърцето, миокарден инфаркт, инсулт, кардиомиопатия, периферна артериална болест. При диабет сърцето и бъбреците могат да бъдат засегнати едновременно, което води до дисфункция на двата органа.
И пациентите с преддиабет имат висок риск от сърдечно-съдови заболявания и хронични бъбречни заболявания. Сърдечно-съдовият риск се увеличава с 13%, а BCR рискът е с 11% по-висок.
Глюкоцентричното зрение е ограничено
Управлението на диабет тип 2 отдавна е фокусирано намаляване на гликозилирания хемоглобин (HbA1c).
Въпреки че пациентите с диабет, които имат по-добър гликемичен контрол, също имат по-добра прогноза, фокусирането само върху понижаването на кръвната захар не предотвратява увреждането на органите. През последните 30 години въведението статини и антихипертензивни средства което осигурява защита на бъбреците е довело до намаляване на сърдечно-съдовите събития. Но също така се появи предположение че лекарствата за понижаване на кръвната захар могат да подобрят сърдечно-съдовата прогноза.
Някои от лекарствата, разработени за контрол на кръвната захар в категорията на тиазолидиндионите, показват сърдечно-съдови странични ефекти, включително риск от инфаркт на миокарда, което е довело до оттегляне на розиглитазон от няколко страни.
През 2008 г. FDA въведе разпоредби за оценка на всички нови антидиабетни лекарства за определяне на безопасността на сърдечно-съдовата система. Обширни клинични проучвания оценяват безопасността през последните години SGLT2 инхибитори и GLP-1 агонисти върху сърдечно-съдовата система.
Резултатите показаха, че тези класове лекарства имат положителни ефекти върху намаляването на сърдечно-съдовия риск, носят ползи в случай на сърдечна недостатъчност, но също така и при нефропатия, при пациенти с диабет тип 2. Ползите не зависят от хипогликемичния ефект и механизмите се изучават интензивно.
SGLT2 е ко-транспортер на натрий и глюкоза, който преобладава в проксималните бъбречни тубули. 90% от глюкозата в урината се реабсорбира по този механизъм. При пациенти с диабет тип 2, капацитетът за реабсорбция е повишен и това причинява хипергликемия и глюкотоксичност. Инхибиторите на SGLT2 намаляват максималната скорост на реабсорбция на глюкоза и понижават прага на гликозурия. Те увеличават отделянето на глюкоза с урината, независимо от инсулина, което води до намаляване на плазмените нива на глюкоза без риск от хипогликемия.
GLP1 рецепторни агонисти имат за основна полза намаляването на прогресията на атеросклеротичната болест, като по този начин намаляват риска от големи сърдечно-съдови събития - инфаркт на миокарда, инсулт и смъртност поради СС. SGLT2 инхибитори те обаче имат скромно въздействие върху гореспоменатите събития, реалното въздействие е върху сърдечната недостатъчност и прогресирането на хроничното бъбречно заболяване. Тези ефекти се запазват, дори ако пациентът е с нисък риск и има нормална бъбречна функция или ако е пациент с висок риск с напреднал BCR.
Гледайте специален епизод от подкаста Raportuldegardă, # ReGândim Medicina, В това са научните доказателства, които показват как трябва да говорим за диабета през 2019 г .: