Оптимално медицинско лечение на облитериращо артериално заболяване на долните крайници през 2018 г. - Преглед
обобщение
Заличаващото артериално заболяване на долните крайници е много често срещана патология, често изтощаваща както симптоматично, така и функционално. Той също е свързан със значителна заболеваемост и смъртност, поради значително увеличаване на общия сърдечно-съдов риск при засегнатите пациенти. Започването на оптимално медицинско лечение, включително внимателно управление на различни сърдечно-съдови рискови фактори чрез здравословен начин на живот, редовно и структурирано физическо натоварване и прилагането (ако е посочено) на антихипертензивни лекарства, понижаващи липидите, антидиабетни и антитромботици, е основата на лечението на пациенти с артериални заболявания и трябва да бъдат насърчавани и управлявани от лекарите, отговарящи за тези пациенти.
Въведение
Заличаването на артериопатия на долните крайници (PAD), което се състои предимно от атероматозна болест, е широко разпространено заболяване, което в момента засяга повече от 200 милиона души по целия свят. Той е свързан със значителна заболеваемост и смъртност, тъй като пациентите, страдащи от PAD, имат повишен риск от развитие на големи нежелани събития, както на сърдечно, така и на мозъчно ниво (големи неблагоприятни сърдечни събития или MACE, например миокарден инфаркт, инсулт и смърт от сърдечно-съдов произход ), или в засегнатите крайници (големи нежелани събития на крайниците или МЪЖКИ, например голяма ампутация и остра исхемия на долния крайник) (Фигура 1). Това важи особено за симптоматични пациенти, при които рискът от тези две категории събития се увеличава съответно до 4-5%/година и 1-2%/година. 1
Основни неблагоприятни сърдечно-съдови събития, свързани с PADI
Вече няколко години специалистите по съдови заболявания налагат съвместно установяване на стандартизирано медицинско лечение и внимателно управление на различните рискови фактори чрез множество препоръки. Предложените мерки целят от една страна да подобрят симптомите и функцията, а от друга да ограничат атеротромботичната прогресия. Различните подходи за оптимално медицинско лечение на PAD са разгледани по-подробно по-долу (фигура 2). Въпреки че това отношение трябва да се има предвид и при пациенти с индикация за операция, тази подгрупа заслужава отделна дискусия и не е обхваната в тази статия.
Оптимално медицинско лечение (OMT) на PADI
Нефармакологично управление
Пушене
Хранене
Хранителните навици оказват влияние върху сърдечно-съдовия риск, отчасти чрез въздействие върху рискови фактори като холестерол, кръвно налягане (BP), телесно тегло и диабет. Повечето доказателства за връзката между храненето и сърдечно-съдовите заболявания се основават на наблюдателни проучвания, докато рандомизираните клинични проучвания (РКИ) са оскъдни.
Средиземноморската диета включва голям брой сърдечно-съдови благоприятни хранителни вещества: тя се състои от висок прием на плодове, зеленчуци, бобови растения, пълнозърнести храни, ядки, риба и ненаситени мастни киселини (особено зехтин), умерена консумация на алкохол (предимно вино, за предпочитане консумирана с храна) и ниска консумация на месо (червено), млечни продукти и наситени мастни киселини. Мета-анализ на проспективни кохортни проучвания показва, че по-голямото придържане към средиземноморската диета е свързано с 10% намаляване на сърдечно-съдовите събития или сърдечно-съдовата смъртност и 8% намаляване на сърдечно-съдовите заболявания. 6 RCT при високорискови субекти освен това предполага, че спазването на средиземноморска диета за период от 5 години в сравнение с контролната диета е свързано с намаляване на сърдечно-съдовия риск с 29%. 7
Физическа дейност
Трябва да се отбележи, че контролираната ПА като цяло е по-ефективна от неконтролирана дейност. В 14 проучвания на 1002 участници, назначени за контролирана БА или ненаблюдавана БА за период от 6 седмици до 12 месеца, безболезненият и максимален периметър на походката се увеличава с приблизително 180 метра в наблюдаваната група, с предимства, които се запазват до една година. Въпреки че програмата за домашно ходене не е толкова ефективна, тя остава полезна алтернатива с големи ползи за качеството на живот и функционалните възможности. Други видове алтернативни упражнения (колоездене и целенасочена AP на горните крайници) могат да бъдат полезни, когато ходенето не е осъществима възможност. И накрая, въпреки че PA често е невъзможна при пациенти с болка в покой или исхемично увреждане на долните крайници, тя може да се обмисли след ефективна реваскуларизация.
Фармакологично лечение
Лечение за понижаване на липидите
Мета-анализите на многобройни статинови проучвания показват връзка между намалените нива на LDL-C и относителното дозозависимо намаляване на честотата на сърдечно-съдовите заболявания: като всеки 1,0 mmol/L намаление на LDL-C се свързва със съответно 20 до 25% намаление на смъртността от сърдечно-съдов и нефатален инфаркт на миокарда. 10
Според последните международни препоръки LDL-C трябва да бъде намален до по-малко от 1,8 mmol/l (11 Няколко наблюдателни проучвания и RCT показват, че лечението със статини води до намаляване на честотата на сърдечно-съдовите събития и на общата смъртност. Освен това Регистърът на REACH показа, че употребата на тези лекарства при пациенти с PADI е свързана със 17% намаляване на честотата на сърдечно-съдови събития.12 Като цяло профилът на безопасност на статините е приемлив и тяхното приложение се препоръчва при всички пациенти със симптоматична ПАД Комбинираната терапия с езетимиб при някои пациенти също може да бъде от полза.13 Проучването на FOURIER наскоро демонстрира допълнителни ползи от еволокумаб, моноклонално антитяло, което инхибира пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9), за намаляване на сърдечно-съдовия риск при засегнатите пациенти в сравнение със статините. 14 Тези ефекти са били важни, включително в подгрупата от 1505 пациенти с PAD, но все още се очакват повече резултати.