Оперативна терапия при затлъстяване
Повече от 30 години се правят опити да се намали приема на калории при затлъстели хора чрез хирургични мерки и по този начин да се намали теглото им. В ранната фаза на тези усилия в някои случаи се стигна до сериозни недостатъци, а в някои случаи оперативната мярка не беше достатъчно успешна. С въвеждането на стомашната лента се утвърди първата ефективна операция за затлъстяване, която отбеляза впечатляващо подобрение с въвеждането на стомашен байпас. Основен крайъгълен камък в хирургичната терапия на затлъстяването е въвеждането на т. Нар. Техника на ключалка (лапароскопска операция), която значително намалява рисковете, свързани с операцията, особено инфекции на рани. Методът за образуване на стомашен ръкав, който става все по-често срещан в наши дни, също се извършва с помощта на техниката на ключалката.
Стомашният байпас и образуването на стомашни ръкави се появяват като стандартни процедури сред много хирургични методи днес. Има два принципа на действие при хирургичните процедури за отслабване. Първото е намаляването на приема на храна, наречено ограничение. Това по същество означава намаляване на размера на стомаха, ако е възможно, съчетано с допълнително бавно изпразване на стомаха. В същото време процедурата трябва да бъде такава, че пациентът да не изпитва глад с оглед на малките порции. И двете процедури, образуване на стомашни ръкави и стомашен байпас, отговарят на тези изисквания. В допълнение, стомашният байпас има ефект на малабсорбция, което означава, че усвояването на храната, изядена от червата в кръвта, се затруднява, като се елиминира значителна част от дължината на тънките черва.
Човек би си помислил, че при такива обстоятелства ефектът от стомашния байпас явно превъзхожда ефекта на стомашния ръкав. Това обаче не е така, което показва, че към днешна дата механизмите, чрез които лечението на хирургичното затлъстяване постига своя успех, не са напълно изяснени. Съществуват множество теории и вярвания, подкрепени от научни изследвания. Например, чрез отстраняване на част от стомаха по време на образуване на стомаха на ръкавите, мястото, където се образува хормонът на глада грелин, вече не е необходимо. Това може да се докаже и в нивото на кръвта, но след няколко години нивата в кръвта отново са нормални, но не е задължително пациентът отново да наддава.
Ръкавният стомах
Преобразуването на обемния храносмилателен и съхраняващ орган, стомаха, в тясна тръба без място за съхранение на погълнатата храна е извършено за първи път лапароскопски през 1999 г. По това време това беше първа стъпка в много радикална оперативна концепция, при която стомахът беше значително намален по размер, но стомашният портал, за разлика от стомашния байпас, беше задържан и накрая се проведе значително по-радикално елиминиране на частите на тънките черва, отколкото е случаят със стомашния байпас днес.
При особено тежките пациенти концепцията беше преди всичко да се оформи ръкавния стомах и по този начин да се постигне загуба на тегло от около 50 кг, за да може след това да се извършват по-трудните части от операцията на тънките черва с по-голяма надеждност. С течение на времето обаче стана ясно, че стомахът на ръкава сам по себе си води до достатъчна загуба на тегло при не значителен брой пациенти и това при онези пациенти, които всъщност изглежда се нуждаят от особено радикален хирургичен метод.
По време на операцията се използва калибрираща тръба с диаметър около един сантиметър, която се поставя по така наречената малка кривина, т.е.на левия ръб на стомаха, за радикално намаляване на размера на органа. Формата на резултата съответства приблизително на тръба с дебелина като палец, която има кухина вътре само ако е надута, какъвто е случаят с гастроскопията, например.
Лесно е да си представим, че по този начин количеството консумирана храна е радикално ограничено и че бързо се установява чувство за ситост. Ефектът от операцията се засилва допълнително от факта, че хормонът грелин се образува в отдалечената част на стомаха, който заедно с много други фактори е отговорен за чувството на глад. Може да се покаже, че нивата на този хормон в кръвта спадат рязко и трайно след образуване на стомаха на ръкава, но могат да се върнат на първоначалното си ниво години след операцията, без пациентът да се налага отново да затлъстява. Тук все още не са ясни точните взаимоотношения.
Лесно е обаче да се разбере, че за разлика от стомашния байпас, цялата загуба на тегло в стомаха на ръкава зависи само от една нишка, а именно намаляването на приема на храна, докато при байпас елиминирането на част от тънките черва също играе роля. Въпреки че това може да доведе до предположението, че стомаха на ръкавите отстъпва на байпасната хирургия по отношение на загуба на тегло, тази идея не се подкрепя от резултатите. Все още не е ясно кой от двата метода в крайна сметка дава по-добри резултати или дали и двата са равни. Това е отчасти защото пациентите със стомашни ръкави не могат да бъдат преразгледани толкова дълго, колкото пациентите с байпас, но отчасти, според нас, също и защото зависи от пациента. Има хора, за които байпасът е по-добрата процедура и такива, които се лекуват по-добре с ръкавния стомах. Въпреки това е много трудно да се направи такъв подбор предоперативно. Ето защо идеите на пациента за това коя процедура искат са основателно включени в решението за хирургичния метод.
Ръкавният стомах е хирургически по-лесен за производство. Следователно това ще бъде избраният метод за пациенти с ИТМ над 55, но със сигурност над 60. Дори при много високи хора може да е трудно да преместите част от тънките черва от долната част на корема към горната част на корема, така че ръкавният стомах също може да бъде предимство тук.
Въпреки това е неблагоприятно за създаването на стомашен ръкав, ако пациентът усети признаци на стомашна киселина, която се връща обратно в хранопровода като киселини дори преди операцията. Този проблем може да се влоши от образуването на стомашни ръкави. Ако повърхностната структура на хранопровода е променена от киселината, стомашната втулка трябва да бъде строго отхвърлена. Ако все още е неизбежно, например поради високия ИТМ, по-късно трябва да се превърне в байпас, освен ако рефлуксът в хранопровода не спре поради загуба на тегло.
Ако има захарен диабет предоперативно, байпасът изглежда предлага малки предимства. Байпасът представлява и основната намеса в цялата хормонална и вегетативна нервна система на корема, последиците от която очевидно също играят роля за намаляване на теглото - освен по-малкото количество консумирана храна, например при отказа да се яде твърде сладко или прекалено мазно.
Стомашният байпас
Стомашният байпас е една от най-старите и следователно най-добре проучени процедури в бариатричната хирургия. Само стомашната лента, която рядко се използва поради лоши дългосрочни резултати, се прилагаше по-често от стомашния байпас в миналото. Пациентите със стомашен байпас се следят от 20 години, така че знаем много за последствията, рисковете и възможностите.
След предварително храносмилане в стомаха, в нормалния храносмилателен тракт, храната от стомаха първо достига на дванадесетопръстника на части, където се смесва с храносмилателните сокове. От там хранителната пулпа се транспортира до вторичното тънко черво, йеюнума, където различните вещества от червата се абсорбират в кръвта.
По принцип при всички вариации на стомашния байпас се появява нов, много малък? Ядещ стомах? се образува и останалата част от стомаха, дванадесетопръстника и около 2 м от вторичното тънко черво се отстраняват от пасажа.
Новият малък стомах има капацитет от само 50 до 100 ml, докато нормалният стомах обикновено побира литър. По-голямата част от стомаха остава там, където е и никога повече не се използва. Така че този нов стомах също има изход, той е свързан с тънките черва. Около два метра от дължината на тънките черва се пропускат, така че те вече не са на разположение за усвояване на храната от червата.
Едноанастомотичен байпас
Едноанастомозният или мини-байпасът е по-ефективен и в същото време опростява операцията.Тук малкото ново? Яденето на стомаха? подобно на класическия байпас. Тогава тънкото черво се свързва с новия стомах след дължина от два метра чрез отвор отстрани, така че цялата дължина на 2 м черва е изключена и изобщо вече не влиза в контакт с храната. Това изглежда увеличава влиянието върху теглото, тъй като абсорбцията на захари в кръвта в горната част на тънките черва също вече не е възможна. Все още обаче няма пациенти, чиято продължителност на курса при този байпас би била сравнима с тази при класическия байпас.
Определен недостатък на едноанастомотичния байпас е фактът, че секретът от жлъчката и панкреаса преминава точно покрай стомаха и може също да попадне в стомаха, където не им е мястото. При някои хора това може да причини дискомфорт или дори заболяване на стомашната лигавица. Тогава байпасът може да се наложи да бъде променен хирургически. В стомашната хирургия, която преди беше широко практикувана поради язвена болест, са правени опити да се избегнат подобни проблеми под формата на операция.
Комбинация от предимства и избягване на недостатъците на двата метода
Ние също следваме тази концепция за задържане на жлъчката и панкреатичния сок далеч от стомаха в Вестфалския център за затлъстяване в Хам. Постигаме това чрез извършване на стомашен байпас под формата на класически байпас, но с обърнати дължини на чревните части. Къса част от тънките черва води от стомаха до връзката с дългата, изключена част, която транспортира само храносмилателните сокове. По този начин жлъчката и панкреасният сок се държат далеч от стомаха и същевременно се постига предимството, че захарните молекули могат да се абсорбират в кръвта само в малка степен, преди чревните части да се комбинират.
Намаляване на стомаха - операция на здрав орган?
За много затлъстели хора намаляването на стомаха е операция, която значително повишава качеството на живот и облекчава или дори лекува съществуващи заболявания като захарен диабет, високо кръвно налягане, сънна апнея, проблеми със ставите и много други. Независимо от това, както населението, така и самите пациенти често имат големи резерви към намаляване на стомаха, което се счита за операция на здрав орган и следователно е оправдано само при много специални обстоятелства. Това дори е законово предвидено в Германия, в резултат на което операцията за затлъстяване, т.е. намаляване на стомаха, е оправдана само след като всички консервативни мерки за лечение са изчерпани без успех.
Но какво прави здравия орган? Как да разберем дали даден орган е здрав? Самият факт, че изглежда като органи на здрави хора, със сигурност не може сам да бъде решаващ. Освен това стомасите на пациентите със затлъстяване обикновено са по-големи от тези с нормално тегло. Но размерът на стомаха не се определя от зададени гранични стойности и затова стомах, който е два пъти по-голям от здравия човек, се нарича още нормален.
Стомахът също произвежда хормони и използва нервни влакна, за да обменя информация с мозъка, която едва ли сме наясно. Знаем само, че блуждаещият нерв, черепно-мозъчен нерв, който се изтегля в корема, може да стимулира производството на киселина в стомаха и по този начин може би също допринася за развитието на глад или апетит. Също така знаем, че хормон грелин се произвежда в горната част на стомаха и че този хормон може да бъде открит в кръвта при затлъстели хора многократно. Ако премахнете частта от стомаха, в която се образува хормонът, нивото спада и заедно с това и чувството на глад.
Предполага се, че голям брой хормони се образуват в целия стомашно-чревен тракт, но че тези хормони често се срещат само в много ниски концентрации в кръвта и само в определени моменти, напр. след хранене или когато чувствате глад. Тъй като всички тези функции на стомаха са само неясно известни, разбира се е изключително грубо и недопустимо прекалено опростяване да се твърди, че стомахът е здрав, само защото не можем да схванем някакви функционални нарушения по достатъчно фин начин. Има достатъчно индикации, че затлъстелият стомах не е здрав орган.
Отвъд това обаче схващането, че операцията върху здрав орган изисква специална обосновка, е изключително съмнително. Органите функционират като цяло, а не като отделни части. Фактът, че стомахът играе ключова роля в развитието и най-вече в поддържането на затлъстяването, личи от успеха на операциите.
В резултат на това редукцията на стомаха означава, че орган, за който не може да се каже със сигурност дали е здрав или болен поради липса на подходящи методи за изследване, е адаптиран към условията на живот, за които първоначално не е бил разработен чрез хирургична редукция на стомаха. За разлика от тях, жлъчният мехур се отстранява напълно, макар че това - точно както намаляването на размера на стомаха - в никакъв случай не е необходимо за всеки човек.