Операция на херния Фокус върху постоперативната болка
Солейманиан, Антже
Техниките за намеса и хирургичните материали са оптимизирани, за да се избегне хронична болка. Има големи пропуски в знанията за терапията за жени.
Според скорошни проучвания, след операция на херния около единадесет процента от пациентите страдат от болки в слабините, които често стават хронични: причина хирурзите вече да не се фокусират изключително върху съответната честота на рецидиви, но също така и върху честотата на следоперативни болки в слабините при оценка на хирургичните методи. Д-р също. мед. Волфганг Рейнполд (Wilhelmsburger Klinikum GroЯ-Sand в Хамбург) изследва проблема с честотата на болката след хирургично лечение на херния в отделно проучване. Между май 2000 г. и април 2002 г. в неговата клиника са документирани 879 операции на херния при 839 пациенти в проспективно двуфазно проучване. Установено е, че шест месеца след операцията 16,4% от пациентите страдат от болка. Пет години след операцията този процент е почти непроменен и е 16,8%, съобщи Райнполд на 3-тия ден на херния в Берлин.
В хода на проучването Рейнполд отбелязва, че невролизата на илиоингуиналния нерв по време на операция на Лихтенщайн, особено в комбинация с тежка мрежа, често води до следоперативна болка. „Очевидно мрежата дразни открития нерв. Така че човек трябва да избягва подготовката на илиоигиналния нерв, ако е възможно “, препоръча Рейнполд. Ако излагането на нерва не може да бъде избегнато по оперативни причини, по-добре е да го резецирате; това намалява риска от хронична болка в слабините.
Но операцията на слабините не е единствената възможна причина за болки в слабините. Ортопедичните проблеми също могат да доведат до болка в областта на слабините, според организатора на конгреса д-р. мед. Ралф Лоренц (Берлин) докладва. Той препоръчва на колегите си да направят задълбочена и диференцирана анамнеза: „Попитайте пациента къде, как и кога го боли. Имаше ли някаква травма, до която да може да се проследи болката? Болката остра ли беше или постепенна? Болката излъчва ли се в долната част на корема или по-скоро към бедрото? "
„В основата е задълбочен клиничен преглед на слабините, краката, таза, гениталните органи и гърба, методите за изображения като КТ и ЯМР помагат само за диференциация“, каза резидентният хирург. В терапията той първоначално разчита на консервативен подход с аналгетици и противовъзпалителни лекарства, локална болкотерапия, физиотерапия и - ако е необходимо - корекция на неправилно подравнени крака.
За Лоренц хирургическата интервенция идва под въпрос само в последния случай: „Индикацията за операция често се прави твърде рано. Вместо това по-скоро трябва да разберем болката в слабините като независима клинична картина и да разсъждаваме върху медицинското изкуство на разпит и клиничен преглед. "
В допълнение към хирурзите, производителите на медицински продукти също се занимават с болки в слабините и проучват начини да ги избегнат: Очаква се по-малко следоперативна болка, наред с други неща, от нежни фиксиращи методи за мрежи. Механичната фиксация не може да бъде избегната изцяло, тъй като Dr. мед. Андреас Хеферлин (Katholisches Klinikum Mainz) обясни: „Може да си помислите, че интраабдоминалното налягане, нарастването на тъканите в мрежата и припокриването на материала осигуряват достатъчна подкрепа. Но това е погрешно. "
Казва се, че налягането в коремната кухина е променливо, а съдържащите мазнини променящи се слоеве предотвратяват пълното покълване. Освен това свиването на белега с имплантация на мрежа разрушава първоначалното припокриване. „Ние имплантираме мрежата в динамична система, така че нейната позиция по време на операцията не е статична. Без фиксиране не може да се предвиди по-късното положение на мрежата “, каза Хцферлин.
Като алтернатива на класическите конци или метални щипки, които са изпаднали в неприлична популярност като чести причинители на болка, сега има и частично усвоими приспособления за лапароскопска операция на херния. Фибриновото лепило също може да бъде от голяма полза при операция на херния, както проф. Д-р мед. Фердинанд Кекерлинг (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) съобщава след биомеханични тестове със специална "машина за щанцоване": При хирургическа операция на херния, при която мрежата трябва да бъде фиксирана директно към перитонеума, използването на фибриново лепило е проблематично - но с индикации като първична ингвинална и хиатални хернии лепилото би осигурило достатъчно задържане.
Мрежата трябва да припокрива достатъчно прекъсването
Независимо от метода на фиксиране, хирургът трябва да осигури достатъчно припокриване на мрежата над процепа на фрактурата: рецидивите на херния не са причинени от дефекти в самия материал, а чрез разкъсване в точките на фиксиране, напомни д-р. Кристиан Холински (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): „Ето защо основното правило винаги да работи с припокриване от пет сантиметра не достига. Индивидуално приспособеното припокриване на мрежата е по-безопасно: „Колкото по-голяма е разликата в счупването, толкова по-голямо припокриване трябва да се вземе предвид.“
Биомеханичните изследвания на Холински също пораждат подходи за разработване на нови имплантни материали. Сила от 10,0 нютона действа хоризонтално върху Linea alba в трактор, докато вертикално е само 4,9 нютона. Според Холински тази констатация говори в полза на факта, че влакнестият ход на мрежата съответства на този на мускулите и трябва да предлага два пъти повече подкрепа хоризонтално, отколкото вертикално.
Резултатът HEAD е подходящ за определяне на риска от рецидив
Целта на изследването е да подобри знанията за развитието на ингвиналните хернии и техните методи за лечение. Не са много откритията „наистина сигурни“, каза проф. Д-р. мед. Фолкер Шумпелик (Университетска клиника в Аахен): „Доказателствата, които носим пред себе си като монстранция, в крайна сметка не предлагат голяма сигурност.“ В очите на базирания в Аахен специалист по херния човек е далеч от универсалния златен стандарт.
Неговият колега д-р. мед. Франк П. Мюлер (Gelsenkirchener Marienhospital): „Едва ли друга диагноза предлага толкова различни възможни решения, колкото ингвиналната херния.“ Следователно лекторите почти без изключение застъпват адаптиран към пациента подход („адаптиран подход“) при операция на херния.
Изпитан инструмент за определяне на индивидуалния риск от рецидив на пациента и по този начин подходящият хирургичен метод е HEAD Score (Hernia of the Adult Disease Score), който проф. Д-р. мед. Кристиан Пайпер (Евангелска болница Хам) представи пленарната зала. Хирургът използва специална точкова система за предоперативна оценка на съответните параметри като възраст и пол, размер на фрактурата, индекс на телесна маса, фамилна анамнеза и никотинов статус. "Ако резултатът за HEAD е под 15 точки, се препоръчва процедура за зашиване, ако е повече от 15 точки за мрежест имплант", обобщава Peiper.
Като цяло насоките също допринасят значително за вземането на решения в медицината. През есента на 2009 г. Европейското херниално общество иска за първи път да публикува научни препоръки за операция на ингвинална херния, тъй като Dr. мед. Рене Фортелни (Виена Вилхелмспитал) обяви. Според Фортни, следните констатации се считат за обезпечени с доказателства на ниво 1а:
- Техниките за заплитане имат по-малко рецидиви от техниките за зашиване.
- Честотата на рецидиви след ендоскопски процедури не се различава от тази след процедури с отворена мрежа.
- След минимално инвазивни процедури инфекции на рани, хематоми, хронична слабинна болка и изтръпване в слабините се появяват по-рядко, отколкото при операцията на Лихтенщайн. Освен това пациентите могат по-бързо да се върнат към нормалните си дейности.
- В сравнение с операцията на Лихтенщайн, ендоскопските процедури изискват по-дълго време на операция и водят до по-висока честота на сероми, както и до по-високи преки разходи.
За опитния хирург тези открития едва ли са изненадващи. И всеки, който се надява, че насоките ще предоставят препоръки за отделни случаи, също ще бъде разочарован. При липса на смислени проучвания в тази област, бъдещите насоки не съдържат информация, например относно обстоятелствата и метода, с който трябва да се оперира херния при жени.
В оскъдната литература се говори за честота от около седем процента, пиковата възраст за херния при жените е 50 до 60 години, съобщи д-р. мед. Ulla Huhn (Berlin Park Clinic WeiÂensee): „Това, което е известно, е, че жените по-често извършват операции на херния в извънредни ситуации, например във връзка с чревна резекция, така че смъртността също е по-висока от тази при мъжете“.
Antje Soleimanian