Онкология - преглед на рака на панкреаса - Хирургическа практика Sievering, Wient
определение
Карциномът на жлъчните пътища са тумори на жлъчния канал, възникващи главно в областта на чернодробната бифуркация. Терапията на карцинома на жлъчните пътища винаги трябва да се планира въз основа на хистологично изследване. В допълнение към предтерапевтичното потвърждение на диагнозата рак, трябва да се цели и класификация на тумора според насоките на СЗО. Възможностите за диагностика при пациенти със съмнение за първичен карцином на жлъчния канал могат да бъдат ограничени. Ако се даде оперативност, хистологичното потвърждение на карцинома може да се извърши интраоперативно.
Скрининг Годишен ултразвуков преглед
Пациентите в риск често имат фамилна предразположеност към хроничен холецистит
Симптоми Клиничните симптоми са неспецифични и включват: Дискомфорт в горната част на корема (
20%) гадене и повръщане (
20%) загуба на апетит, отвращение към месна диария и окултно кървене
Диагностика Необходими прегледи: 1. Анамнеза и клиничен преглед (надключично увеличение на лимфните възли, асцит, интраабдоминален тумор) 2. Ендоскопска ретроградна холангиография (ERC) с поставяне на стент в случай на иктер 3. Перкутанна трансхепатална холангиография и дренаж (PTCD) с неуспешна ERCP 4. Гаспари . 5. Сонография на корема (черен дроб, бъбреци, асцит) 6. Рентгенова снимка на гръден кош в 2 равнини 7. Туморни маркери CA 72-4, Ca 19-9, CEA 8. Чернодробни функционални тестове за жълтеница
Полезни изследвания в отделни случаи: 1. Спирална компютърна томография на корема, ако сонографските находки са неясни (трезви). 2. MRCP (магнитно-резонансна холангиограма) 3. Спирална компютърна томография на гръдния кош, ако има съмнения за белодробни метастази. 4. По-нататъшна диагностика на стомаха, дванадесетопръстника или дебелото черво при съмнение за тумор 5. Ендосонография, особено в случай на дистална локализация на тумора
Хирургично показание За лечебно лечение адекватната резекционна процедура е абсолютно задължително симптоматично. При карцином на жлъчния мехур, който изглежда клинично като R0 резектабилен, предоперативната химиотерапия не е показана.
Хирургичният риск се увеличава с:
5. Хронична белодробна болест
Хирургична процедура Стандартна хирургична процедура: Трябва да се цели резекция на R0. По анатомични причини обаче не е възможно да се поддържат големи безопасни разстояния, така че резекциите на R1 да не са необичайни.
Туморите на чернодробната вилица (класификация според Бисмут) изискват диференциран хирургичен подход в зависимост от тяхното местоположение и степен: Тип I Туморът засяга общия чернодробен канал, но не и чернодробната вилица: Терапия: Резекция на екстрахепаталния жлъчен канал (чернодробна вилица към панкреаса и билиодигестивната анастомоза). Тип II Туморът засяга и разклонението на чернодробния нерв, но не и вторичното разклонение отдясно или отляво. Терапия: Резекция като тип I. Тип III Туморът се простира от едната страна (тип IIIa вдясно, тип IIIb вляво) до сегментните клони. Терапия: резекция на екстрахепаталния жлъчен канал, хемихепатектомия с отстраняване на опашния лоб. Вероятно. Такава процедура е посочена и за тип II. Вероятно. Съдови резекции могат да бъдат показани за постигане на R0 ситуация. Тип IV Засегнати са вторичните сливания отдясно и отляво. В този случай не е възможна лечебна резекция.
За по-прецизно стадиране трябва да се извърши пълна лимфаденектомия на хепатодуоденалния лигамент до целиакия в случай на туморна резекция с лечебна цел. Няма налични данни за това.
Туморите на средния и долния канал на хепатохоледоха се лекуват хирургично чрез резекция на общия жлъчен канал, в случай на дистална локализация допълнително чрез частична (запазваща стомаха) дуоденопанкреатектомия с централен ръб на ductus hepaticus.
Интраоперативна бърза диагностика на секцията винаги трябва да се извършва при съмнение за карцином.
В случай на тумори на чернодробната вилица, окончателното разширяване може да бъде постигнато само интраоперативно, така че може да се наложи да се направи R1 хиларна резекция с интрахепатална билиодигестивна анастомоза. Ако не е възможен ендоскопски или интервенционен билиарен дренаж, може да се посочи хирургично дрениране на интрахепаталната система на левия жлъчен канал.
В случай на дистални холедохални тумори, билиодигестивната анастомоза (хепатикоеюностомия с холецистектомия) обикновено представлява дългосрочно успокояване.
Ендоскопска и интервенционна палиативна терапия
Ендоскопският жлъчен дренаж е предпочитаният палиативен метод за обструктивна жълтеница и е за предпочитане пред външния дренаж като дългосрочна грижа. След папилотомия се използва пластмасова ендопротеза (най-малко 10 fr в диаметър) или метален стент.
Целта на перкутанния трансхепатален дренаж е вътрешен транстуморален дренаж, който се постига главно чрез имплантиране на метални мрежести стентове. Дренажните оклузии се появяват при приблизително 20 до 30% от пациентите след интервал от 3 до 9 месеца. Терапията се състои от реканализация чрез коаксиална имплантация на стент, обикновено отново чрез трансхепатален подход.
Перкутанните трансхепатални процедури са показани, когато ендоскопската терапия е предимно невъзможна. Това е по-често при напреднали тумори с проксимална локализация, отколкото при дистално локализирани тумори. В случай на тежки нарушения на коагулацията, които са рефрактерни на терапията, трансхепаталните процедури са противопоказани. Други палиативни мерки Болколечението, адекватното хранене и други поддържащи мерки, ако е необходимо в допълнение към споменатите процедури, са от голямо значение в терапията на тези пациенти.
Последващо лечение на рутинен случай 3. p.o. Ден вечер: стомашна сонда ех след тест за теч (гастрографин, метиленово синьо) 3-ти п.о. Ден: диета 5 п.о. Ден: Премахване на левия параколичен дренаж на Робинзон дотогава: периоперативна антибиотична профилактика с широкоспектърен антибиотик и метронидазол. Lovenox 40mg до пълна мобилизация. Hepavit 5000 im периоперативно и след това ежемесечно.
Възможни усложнения 1. Паралитичен илеус. 2. Пневмония 3. Дехисценция на перинеалната рана 4. Нарушения на зарастването на рани 5. Тромбоемболични усложнения
Продължителност на болничния престой 7 до 10 дни в зависимост от курса
Адювантна терапия Досега не е доказано, че адювантната химиотерапия подобрява прогнозата.
Последващи грижи Не са налични проучвания за подобряване на прогнозата чрез структурирани последващи грижи за рак на екстрахепаталния жлъчен тракт. Проходимостта на имплантирания дренаж обаче трябва да се проверява на всеки 6 седмици.
Последваща грижа