Оценка на дихателните пътища при деца - Swiss Medical Review
обобщение
Патологиите на дихателните пътища (AV) при деца най-често се проявяват чрез запушване. Това е относително често срещан проблем, с който може да се сблъска всеки практикуващ. Спектърът от патологии е широк и обхваща вродени дефекти като инфекции, травми и тумори. Най-честата патология на високо VA при кърмачета е ларингомалация. При деца на възраст от 2 до 7 години адено-тонзиларната хипертрофия е най-честата причина за AV патология. Историята и физикалният преглед помагат за оценка на сериозността на ситуацията, насочват диагнозата и решават кога да насочат пациента към специалист. Ендоскопията е изборен тест за поставяне на диагноза. В някои случаи може да са необходими други изследвания, най-често радиологични.
Въведение
Не е необичайно практикуващият да изпитва "проблеми" с дихателните пътища (AV) при деца. Целта на практикуващия е да може чрез историята и физическия преглед да оцени нивото на сериозност на ситуацията и да знае кога да насочи пациента към специалист. Детските VA имат свои собствени характеристики, които са полезни за разбиране на проблема и поставяне на диагнозата. Спектърът на AV патологиите при деца е много широк и обхваща вродени малформации като инфекции, травми и тумори. Целта на статията е да направи преглед на изследванията, свързани с оценката на VA при деца.
Характеристики на детските дихателни пътища
Педиатричните VA имат много разлики от тези на възрастните. Първо, при раждането ларинксът се намира на нивото на четвъртия шиен прешлен, като постепенно се спуска до нивото на шестия шиен прешлен в зряла възраст. Поради високото си положение епиглотисът опира директно в мекото небце, което означава, че новородените имат задължително носно дишане през първите три до шест месеца от живота. Епиглотисът има тясна основа на прикрепване към щитовидния хрущял с омега форма. В допълнение, меките тъкани, и по-точно ариепиглотичните гънки, както и лигавицата на аритеноидните хрущяли, са склонни да се сблъскват по време на вдишване (Фигура 1). Тирохиоидната мембрана е къса, така че хиоидната кост частично покрива щитовидния хрущял; следователно прорезът на щитовидната жлеза не може да се използва като анатомичен ориентир по време на трахеотомия.
Крикоидният хрущял е единственият периферен хрущял във VA. Той образува субглота, най-тясното място на детските VA. Диаметърът му е 5,5 mm при новородено, т.е. диаметър на лигавицата 4,5 mm. Според закона на Поазейл свиването от един милиметър представлява около 70% намаляване на въздушния поток. Следователно всяко свиване при раждане, колкото и да е малко, е клинично значимо. Други анатомични характеристики допълнително допринасят за специфичността на детските проблеми: къса шия, относително голяма глава, дълга язичка, "гъвкави" гръдни стени и стомашна дилатация с рефлукс.
История
Очевидно е от съществено значение да се оцени степента на спешност на всяка ситуация. Ако има изразена дихателна обструкция, признаци на безпокойство, апнея и бързо влошаване, е време първо да се установят безопасни VA. 1 При липса на дихателен дистрес е необходима внимателна анамнеза, включително възрастта на детето, медицинската история, датата на поява на симптомите и тяхното прогресиране, както и възможните утежняващи фактори (Таблица 1).
История на дихателна обструкция при деца
Възрастта на детето помага за насочването на диагнозата. Етиологията е най-често вродена с обструкция на ВА през първата година от живота. Двустранната хоанална атрезия се проявява от първите часове на живота като дихателен дистрес, но някои вродени патологии стават симптоматични след няколко седмици или месеци, като субглотичен хемангиом или съдов пръстен. Появата на интермитиращ инспираторен стридор през първите две седмици от живота е типична за ларингомалация, най-честата етиология на стридора при кърмачета. След три години обструкцията на VA почти винаги се придобива (инфекция, травма, тумор.).
Също така е полезно да се търси анамнеза за интубация, за да се знае продължителността й, особено при недоносени бебета, предвид риска от субглотисна стеноза, придобити през първите седмици от живота. Важен е и ходът на раждането, травматично раждане (например с форцепс), което може да увреди повтарящите се ларингеални нерви, причинявайки ранен дихателен дистрес.
Продължителността на симптомите и тяхното прогресиране също са показателни. Внезапната поява на дихателни симптоми, свързани с фебрилно състояние, предполага инфекциозна причина; стридор с епизод на кашлица или дори цианоза, вдишване на чуждо тяло; бърза прогресия, в продължение на няколко часа, при дете, което не поглъща слюнка признаци на епиглотит; лаеща кашлица със стридор, прогресиращ за ден-два, псевдогрупа.
Важно е да се уточни дали дихателният шум е непрекъснат или периодичен, променлив в зависимост от положението, влошен в определени ситуации, по време на хранене или когато детето плаче. Какъв е плачът и гласът? Дисфония, постоянна ли е, променяща се, влошена в края на деня, с епизоди на афония и/или свързания дихателен дискомфорт ?
Патологията на VA може да доведе до храносмилателни разстройства. При изразена дихателна обструкция може да е трудно или дори невъзможно да се приема храна с аспирация или кашлица. В случай на езотрахеална фистула, затрудненото дишане винаги е свързано с проблеми с храненето с повтарящи се аспирации.
Как много малко дете може да бъде кърмено е ценен елемент. Кърмачето, което кърми без проблем в рамките на разумно време и с добро наддаване на тегло, няма основен проблем с VA. Понякога е полезно да се наблюдава директно как протича храненето, тъй като оценката на родителите не винаги е адекватна, за да се види дали детето кашля, задавя се, става цианотично.
Физическо изследване
Преди да го докоснете и да предизвика плач, който прави всеки преглед невъзможен, клиничният преглед започва с наблюдение на детето, определени дисморфизми, които могат да влошат проблеми с дишането, както и наблюдение на неговата позиция и дишането му. Обикновено децата с епиглотит седят неподвижно, присъстващи с афагия с обединяване на слюнката; страдащите от патология на ларинкса с добро желание да наклонят главата в хипер удължение, за да улеснят въздушния поток.
Всяко съпротивление на въздушния поток създава шум, стертор или стридор. 1,2 Stertor е шум с ниска интензивност, отразяващ запушване на носа или фаринкса. Stridor е силен шум, показващ ларингеално, супраглотично, глотично или инфраглотично или трахеобронхиално участие. Тя може да бъде от три вида: инспираторна в случай на екстраторакално участие; експираторен в случай на интраторакално участие; и двуфазен в случай на фиксирана субглотична или трахеална обструкция, най-често. При тежка AV обструкция се появяват признаци на използване на цялата допълнителна мускулатура за увеличаване на въздушния поток, като изкривяване на крилото на носа, използване на допълнителни мускули на врата, междуребрена ретракция и надгръдна. Измерва се насищането с кислород, както и дихателната честота. Аускултацията на белите дробове предоставя допълнителна информация, разкриваща например локализирано хриптене при издишване в случай на бронхиално чуждо тяло.