Обучение на пациента. на австрийската работна група за саморегулация на оралната антикоагулация. www.oeasa.at
Обучение на пациенти от австрийската работна група за самоконтрол на оралната антикоагулация www.oeasa.at 1
Центрове за обучение на ÖASA В Австрия приблизително 35 000 пациенти с терапия на Marcoumar-/Phenprocoumon-/Sintrom, включително приблизително 2500 самоуправляващи се В момента 18 учебни центъра на ÖASA В момента приблизително 600 обучени пациенти годишно Списък на центрове за обучение на www.oeasa.at Bregenz Feldkirch Wels Saalfelden Schwaz Salzburg Schwarzach Linz I + II Klagenfurt Felbring St. Radegund Mistelbach ÖASA основава май 2001 г. награда за здраве на град Виена 2001 г., награда за здраве на град Linz 2002 Vienna I + II Graz Baden Hochegg 2
Задачи на ÖASA Разпространение на самоуправление на оралната антикоагулация в Австрия, както и разработване и актуализиране на стандарти за качество Разработване и актуализиране на учебни материали за пациенти, лекари и медицински специалисти Събиране и предоставяне на научни статии по въпроса за самоконтрола на оралната антикоагулация. 3
Съсирване на кръвта Какво се случва в случай на нараняване? 1. Чрез договаряне стената на съда може само да допринесе малко за затварянето на дефект. КОРАБ = СТЕНА КРЪВНОТО ЗАКРИВАНЕ 4
3 стълба - за какво? 2. Кръвните тромбоцити (тромбоцитите) разпознават дупката и образуват там запушалка (съсирек). КРЪВНИТЕ ДРЕХИ КРЪВ = ТАБЛИЦА 5
3 стълба - за какво? 3. Коагулационните фактори, образувани в черния дроб, се активират и образуват мрежа от протеинови нишки. Щепселът е вързан и вече не може да се отмие. КРЪВНОТО ЗАБЛУЖАВАНЕ = ФАКТОРИ 6
Тромбоза = спонтанно образуване на кръвни съсиреци без нараняване, напр. Например чрез: Болести в коагулационната система (напр. Дефицит на AT III, APC резистентност, дефицит на протеин С.) Промени в съдовата стена Забавяне на притока на кръв Повърхности, които са чужди на тялото (напр. Изкуствени клапи) 7
Емболия = разпространение на кръвен съсирек Ако кръвен съсирек (тромб) се отдели от мястото си на произход, той може да затвори съд в друг орган на тялото като така наречена емболия и да причини там увреждане, например тромбоза на вените на краката белодробна емболия тромб при сърдечен удар 8
Риск от тромбоемболия при: пациенти с вродени/придобити нарушения на коагулацията или пациенти, които някога са имали тромбоза/емболия (по каквато и да е причина). Пациенти с аневризма (изпъкналост) на вентрикула, сърдечна недостатъчност Пациенти с предсърдно мъждене Пациенти с изкуствени сърдечни клапи Пациенти с венозен байпас на артериите на крака 9
Защита чрез антикоагулация = намаляване на способността на кръвта да се съсирва 10
Перорални антикоагуланти Витамин К е необходим за производството на определени фактори на коагулацията в черния дроб. Пероралните антикоагуланти (Marcoumar/Sintrom) инхибират образуването на тези коагулационни фактори в черния дроб (зависими от витамин К фактори II, VII, IX, X). КАТО? 11.
Те изместват витамин К от черния дроб. 12
. и следователно по-малко фактори на коагулация се образуват с Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon без Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon 13
Marcoumar/Sintrom гарантират, че по-малко витамин К се намира в черния дроб. по този начин намаляват производството на факторите на коагулацията водят до факта, че коагулируемостта на кръвта е намалена. 14-ти
Какво можеш да направиш? Съсирването на кръвта не е спряло! Отслабен е само 2-ри стълб на коагулационната сграда. КОРАБ = СТЕНА КРЪВНОТО ОБЛЕКЛО = ФАКТОРИ КРЪВ = ПЛАСТ 15
Механизмът на действие с един поглед X X X Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon X X 16
Антикоагулантите в детайли Търговско наименование Производител Активна съставка mg на таблетка Начало на действие след * нормализиране на коагулацията след края на терапията след * плазмен полуживот Marcoumar, Phenprocoumon Roche, Ratiopharm Phenprocoumon 3 mg 48-72 h 7-14 дни 160 h Sintrom Geigy аценокумарол 4 mg 36-48 часа 3-8 дни * Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom засягат само доставката на фактори на кръвосъсирването от черния дроб, а не броя на факторите, циркулиращи в момента в кръвта! 8 ч. 17
Други антикоагуланти: Инхибиторите на тромбоцитите са лекарства, които нарушават функцията на кръвните тромбоцити (ацетилсалициловата киселина, например в аспирина, има не само противовъзпалителни и аналгетични ефекти). Различен механизъм на действие други области на приложение (напр. За профилактика на сърдечен удар) КОРАБА = СТЕНА КРЪВНОТО ОБЛЕКЛО ЗАДЪЛЖЕНИЕ = ФАКТОРИ КРЪВ = ПЛАСТ Няма заместващо лекарство! 18-ти
Други антикоагуланти: Хепаринът действа незабавно, но може да се инжектира само директно във вената или под кожата. Друг механизъм на действие Други области на приложение (напр. Лечение на тромбози; предотвратяване на тромбози по време на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom = почивка или след операция) X X X Хепарин Хепарин Антитромбин Само ограничено заместващо лекарство! 19-ти
Контрол на терапията с перорални антикоагуланти Кръв (от вени или капилярна кръв, напр. От върха на пръстите) + тромбопластин (допълнително) Активиране на коагулацията Кръвни съсиреци Времето, необходимо за развитие в секунди, се нарича тромбопластиново време 20
Лабораторно оборудване за хемостаза 21
% Стойности (Бързо, тромботест) Тромбопластиновото време, определено за всеки отделен случай, се определя спрямо времето на съсирване на кръвта на човек, който не е бил антикоагулиран. Това води до процент от нормата: без Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: около 100%; с Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: съответно по-ниски% стойности Процентните стойности, които са определени с различни тромбопластини, не са пряко сравними! ТАКА: 22
Международното нормализирано съотношение = INR. Международните комитети препоръчват използването на INR, който отчита разликите в тромбопластините посредством корекционен фактор (ISI). INR = текущо време на коагулация на пациента, измерено в секунди време на коагулация за 100% стойност, измерено в секунди ISI INR без Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: около 1 INR с Macoumar/Phenprocoumon/Sintrom: съответно по-високи стойности 23
Предупреждаващ риск от кървене при формулиране на стойността ми е ВИСОКА или НИСКА 12 INR 1 1% терапевтична% целеви диапазон 100% риск от тромбоза 24
INR = INR? 2,00 INR разлика 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 Тест A Тест B Тест C Тест D Тест E Тест F Медиана Медиана + 0,5 Медиана - 0,5-1 .50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 медиана INR На практика е показано, че стойностите на INR, които се определят с различни методи за изпитване, не съвпадат точно! Следователно тестът за брояч на INR е полезен само при сравними устройства. 25-ти
Коя INR стойност е оптимална? Целевата стойност на INR и диапазонът на толерантност (терапевтичен диапазон) се определят индивидуално за всеки пациент от лекуващия лекар в зависимост от основното заболяване. Нисък INR диапазон: 2.0-3.0 INR (целеви 2.5) Среден INR диапазон: 2.5-3.5 INR (целеви 3.0) Високи INR диапазон: 3.0-4.0 INR (цел 3.5) 26
Възникване на усложнения * Безопасният диапазон на INR е относително голям. В двата края обаче рискът от тромбоза или кървене се увеличава. * Според: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Оптимална антикоагулантна терапия при пациенти с механични сърдечни клапи. N Engl J Med. 1995 6 юли; 333 (1): 11-7. 27
INR - повишен риск от кървене Предупредителни признаци: масивно кървене от носа или венците обширни натъртвания кървене в ставите кафяво обезцветяване на урината, черно столче повръщане на кръв необичайно главоболие също във връзка със зрителни нарушения, замаяност или симптоми на парализа (мозъчен кръвоизлив) 28
Кървене Кървене може да възникне, дори ако стойността на INR е непроменена. Обикновено нараняването (например стомашна язва) е причина за кървене. Затова е от съществено значение да се изясни причината за кървенето! 29
INR - повишен риск от тромбоза Предупредителни признаци: зрителни или речеви нарушения Сензорни смущения, слабост или парализа на крайниците Внезапна силна болка в ръцете, краката, бъбреците или червата Внезапна физическа слабост с ускорено сърце Внезапно затруднено дишане 30
В случай на усложнения В зависимост от тежестта на симптомите: Измерете стойността на INR! или: Свържете се с вашия семеен лекар! или: Обадете се на линейка/спешен лекар! 31
Защита срещу усложнения I Като поддържаме стойностите на INR възможно най-постоянни в рамките на терапевтичния целеви диапазон! Риск от кървене INR висок Терапевтичен целеви диапазон INR нисък риск от тромбоза 32
Защита срещу усложнения II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 седмична седмична месечна терапевтична зона Фиг.: Привидна стабилност на INR на месечни интервали от теста () Чрез редовни, седмични INR контроли! (макс. двуседмичен интервал на измерване с постоянни стойности на INR в терапевтичния диапазон за 6 месеца) 33
Защита срещу усложнения III Минималният риск от мозъчен кръвоизлив може да бъде допълнително намален чрез: Редовен контрол на INR Редовен контрол на кръвното налягане Избягване на инхибитори на тромбоцитите 34
Странични ефекти като косопад, чупливи или чупливи нокти, стомашно-чревна непоносимост (загуба на апетит, гадене, повръщане, диария); Повишаване на стойностите на черния дроб (изключително рядко, обратимо) Няма дългосрочни увреждания! 35
Разлики в INR по: Няма разпознаваема причина (често). Преди всичко, не се притеснявайте от колебанията на INR в началото! С течение на времето е най-добре да разберете сами какво променя вашата INR. Различни методи за изпитване (които могат да бъдат избегнати) Брояч на тестове със сравнимо тестово устройство! Лекарствено взаимодействие Промяна в диетата, консумация на алкохол Нарушения 36
Взаимодействия Много лекарства могат да намалят ефектите на антикоагуланта, напр. чрез съревнование за едно и също транспортно средство в кръвта или за механизми за разграждане/екскреция в черния дроб и бъбреците, за да отслабнат или укрепят. Това се отнася и за лекарства, които се отпускат в аптеките без рецепта. 37
Следователно: Няма неразрешена употреба на лекарства; Винаги се консултирайте с Вашия лекар/фармацевт относно възможните взаимодействия! Помислете за приемане на нови лекарства, прекратяване или промяна на дозата на лекарството, което досега е било приемано като причина за възможна промяна на INR, и ако е необходимо, коригирайте дозата на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 38
Обърнете специално внимание с инхибиторите на тромбоцитите! Те често се срещат в противовъзпалителни, болкоуспокояващи и понижаващи температурата лекарства. Упражнение: Какво се случва с INR, ако все пак приемате антитромбоцитно лекарство? КОРАБ = СТЕНА КРЪВНАТА ЗАБЛУЖАВАНЕ = ФАКТОРИ КРЪВ = ПЛАСТИ Нищо! 39
Инхибиторите на тромбоцитите увеличават склонността към кървене с непроменен INR! КОРАБ = СТЕНА G F ЗАПОЛЗВАНЕ = ФАКТОРИ КОРАБА = КРЪВ НА СТЕНА = ПЛОЧКА BP Опасност от колапс, когато се комбинира с Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 40
Разрешени болкоуспокояващи Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (само под контрол на INR) 41
Хранене Всеки пациент на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom реагира силно на приема на витамин К. Витамин К се съдържа в много храни в различни количества. Следователно е невъзможно и безсмислено избягването на храни, съдържащи витамин К изцяло! 42
Съдържание на витамин К (примери) Много: лук, спанак, карфиол, маруля K K K K K K K K K K K K Средно: кисело зеле, моркови, картофи, свинско Малко: домати, ябълки K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
Диета Всяка промяна в диетата (диета, лечение, ваканция, стрес, заболяване и др.) Може да доведе до промяна в стойността на INR.В тези случаи дозата на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom трябва да бъде коригирана съответно. 44
Упражнение: промяна на диетата Ви ядете много зеленчуци от един ден на следващия. Няколко дни след промяна на диетата си, вие ще определите стойността на INR. Това е може би. Обяснение: Повече прием на витамин К означава повече производство на зависими от витамин К фактори на коагулация и по този начин намаляване на стойността на INR! Може да се наложи да увеличите дозата на вашия антикоагулант. 45
Упражнение: Диета Искате да свалите няколко килограма. Какво се случва със стойността на INR? Той вероятно. Малкият прием на храна означава и малко прием на витамин К. Следователно вашият антикоагулант може да работи по-силно от обикновено.По-малко фактори на коагулация се получават и стойността на INR се увеличава. Може да се наложи да намалите дозата на антикоагуланта си съответно. 46
Консумация на алкохол По-големи количества алкохол водят до увеличаване на стойността на INR (това обаче варира от човек на човек). Опасност, особено поради допълнително повишен риск от нараняване! Случайната консумация на малки количества алкохол не влияе значително на стойността на INR. 47
Болести Острите заболявания могат да променят стойността на INR, напр. промяна чрез приемане на ново лекарство (напр. антибиотици) или намален прием на витамин К (стомашно-чревна инфекция) и поради това е необходимо коригиране на дозата на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 48
Упражнение: Болест Вие сте болен, но не приемате никакви нови лекарства. Ядеш малко. Какво прави INR? Той вероятно. -Обяснение: Ядете малко и следователно приемате малко витамин К. Следователно вашият антикоагулант може да има по-силен ефект от обикновено.По-малко фактори на коагулация се получават и стойността на INR се увеличава. Може да се наложи да намалите дозата на антикоагуланта си съответно. 49
Тествайте дозата веднъж седмично (същия ден, приблизително по същото време) Избягвайте грешки при извършване на теста. Повторете теста незабавно, ако текущата INR се отклонява с повече от 1 от INR миналата седмица. Ако стойността на коагулацията е извън терапевтичния целеви диапазон, дозата трябва да се промени. 50
Дозировка Корекция на дозата на малки стъпки! (Силните промени в дозата водят до повишени колебания в стойността на коагулацията!). Следователно промяната в дозата трябва да бъде само 10-15% от седмичната доза и успехът й трябва да се провери след една седмица! 51
Седмична доза? Седмичната доза (WD) е броят на Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom = таблетки, които се приемат седмично. напр.: понеделник 1 вторник 1/2 WD = 5 сряда 1 чт 1/2 1/2 1/2 10% от WD = 0,5
½ таблетка Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom, чрез която седмичната доза трябва да се промени, ако е необходимо. Пет 1 Съб Нед 52
Упражнение: Седмична доза Упражнение: Моята седмична доза Пон Вторник Сряда Четвъртък Събота Неделя. WD =? 10% от WD =?
? Таблетка (и) Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 53
График на дозиране INR> 5 Необходимо посещение на лекар INR 5.0 Намаляване на дозата Намаляване на седмичната доза с 10-15% (напр. Пропускане на следващата дневна доза веднъж) INR 3.0 (3.5) Терапевтичен целеви диапазон Без корекция на дозата INR 2.0 (2.5) Увеличаване на дозата Увеличение на седмичната доза с 10-15% (напр. Удвояване на дневната доза веднъж в деня на измерване) INR 1,5 INR 5,0 Weisser B, Piso B, Krinninger B, Speiser W, Reichl G, Zehetmeyer S, Watzke HH. Изследване на терапевтичното качество на оралната антикоагулация в четири различни модела на грижа. Очаквайте скоро. 76
Защо самоуправление? по-малко усложнения: както по-малко тромбоемболични усложнения, така и по-малко кървене в групата за самоуправление (общо 14 проучвания) * * Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Самоконтрол на оралната антикоагулация: систематичен преглед и мета-анализ. Lancet 2006; 367: 404-11 77
Защо самоуправление? високо качество на терапията дори извън контролирани условия на изследване и след години самоуправление *. % INR> там. Диапазон% INR 5.0 Сравнение на честотите на теста 12% 8% 20% 24% 68% 68% ÖASA проучване седмично на всеки две седмици по-рядко 79
Защо самоуправление ?. Високо удовлетворение от терапията *: Повече сигурност/контрол (42%) Повече гъвкавост/независимост (36%) По-малко посещения при лекар (20%) Други (4%) и по-добро качество на живот! Забавлявайте се и успех с пациентското самоуправление! * Piso B. Weisser B, Krinninger B, Watzke HH. Качество на самоуправление на оралната антикоагулация извън контролирани условия на изследване (проучване). Очаквайте скоро. 80